Delir

Was ist ein Delir?

Ein Delir oder Delirium ist ein Zustand von akuter Verwirrtheit. Im Gegensatz zu einer Demenz entwickelt sich das Delir nicht schleichend und kontinuierlich, sondern plötzlich innerhalb von Stunden oder Tagen. Es zählt zu den organisch-psychischen Störungen. Betroffene leiden schlagartig unter verschiedenen Symptomen, die das Gehirn, aber auch den Körper betreffen können. Beispiele sind Störungen des Bewusstseins, Denkens, Gedächtnisses sowie der Orientierung, Aufmerksamkeit und Wahrnehmung. Dazu können Schwitzen, krankhafte Unruhe oder ein schneller Puls kommen. Das Delir kann sogar in einen lebensbedrohlichen Zustand übergehen, weshalb eine Behandlung auf einer Intensivstation nötig sein kann.

Medizinische Fachpersonen können ein Delir oft anhand der Symptome erkennen. Zudem gibt es wirksame Tests, mit denen sich der Verwirrtheitszustand und der Schweregrad ermitteln lassen.

Die Behandlung hängt immer von der jeweiligen Ursache ab. Die Ärztinnen und Ärzte suchen somit als erstes die Ursache und behandeln diese. Dann bessert sich das Delir oft wieder. Ebenso wichtig sind bei der Delir-Behandlung die nicht-medikamentösen Massnahmen. Dazu zählen eine ruhige Atmosphäre, Miteinbezug von Angehörigen, frühzeitige Mobilisierung nach einer Operation, Anregung geistiger Aktivitäten oder Reorientierung (z. B. Uhr, Kalender, kein Zimmerwechsel) zum Einsatz. Diese helfen sowohl bei der Behandlung als auch vorbeugend. Ansonsten helfen Medikamente zur symptomatischen Behandlung, zum Beispiel Neuroleptika und Benzodiazepine.

Delir – Häufigkeit und Alter

Das Delir ist kein seltenes Krankheitsbild und tritt heute öfters auf als früher. Der Grund ist, dass Menschen heute älter werden und sie sich intensiveren Behandlungen unterziehen. Zusätzlich ist zu vermuten, dass die Diagnose Delir heute besser bekannt und somit häufiger gestellt wird als früher. Prinzipiell kann die akute Verwirrtheit in jedem Lebensalter auftreten. Am häufigsten kommt das Delir jedoch bei betagten Menschen vor, die an mehreren chronischen Krankheiten leiden.

Allgemein gilt, dass die Häufigkeit des Delirs mit dem Alter zunimmt. Medizinerinnen und Mediziner schätzen, dass in der Bevölkerung insgesamt etwa 10 Prozent der über 85-Jährigen ein Delir entwickeln. Ein wichtiger Risikofaktor ist die Demenz. Und darunter leiden sehr viele betagte Menschen – auch in der Schweiz. Einige Zahlen:

• Rund 22 Prozent der älteren Demenz-Patientinnen und -Patienten, die zu Hause leben, zeigen Symptome eines Delirs.
• Bei der Aufnahme ins Spital haben elf bis 25 Prozent der über 65-Jährigen ein Delir. Zusätzliche 30 Prozent entwickeln während der Behandlung einen Zustand akuter Verwirrtheit.
• Patientinnen und Patienten, die auf einer Intensivstation behandelt werden, haben in bis zu 80 Prozent ein Delir.

Delir: Ursachen und Risikofaktoren

Ein Delir kann viele verschiedene Gründe haben. Folgende Ursachen und Risikofaktoren können für die akute Verwirrtheit verantwortlich sein:

Risikofaktoren:

• hohes Lebensalter
• Erkrankungen des zentralen Nervensystems, z. B. Demenz (z. B. Morbus Alzheimer), Morbus Parkinson, Schlaganfall, Hirnblutung, Hirntumor, Epilepsie, Gehirn- und Hirnhautentzündung, Schädel-Hirn-Trauma
• schlechtes Hör- und Sehvermögen
• bestimmte Umweltfaktoren, z. B. Verlegung in ein anderes Zimmer, Fehlen von Uhr und Kalender im Zimmer, kaum Besuche von Angehörigen oder Freunden
• psychische und körperliche Belastungen, z. B. Stress, Schmerzen, gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus
• Mangelernährung, Vitaminmangel
• Medikamente, besonders wenn viele verschiedene Arzneien eingenommen werden

Ursachen:

• Infektionen, z. B. Lungenentzündung, Harnwegsinfekte, Blutvergiftung (Sepsis), Hirn(haut)entzündung
• Operation – vor allem in der Aufwachphase kann sich ein Delir entwickeln (sog. Durchgangssyndrom)
• Störungen des Elektrolythaushaltes, z. B. Natriummangel
• Flüssigkeitsmangel und Austrocknung (Exsikkose), etwa bei Durchfall, bei dem der Körper viel Flüssigkeit und Elektrolyte verliert
• Sauerstoffmangel (Hypoxie)
• Stoffwechselerkrankungen, z. B. Diabetes (Über- oder Unterzuckerung), Schilddrüsenüberfunktion oder Schilddrüsenunterfunktion
• Verschiedene Drogen – auch Alkohol
• Alkoholentzug, wenn ein Mensch alkoholabhängig ist
• Entzug von Benzodiazepinen bei einer Abhängigkeit
• Medikamente, besonders wenn viele verschiedene Arzneien eingenommen werden, gibt es häufig Wechsel- und Nebenwirkungen
• Einnahmebeginn und Absetzen von Schmerzmitteln

Symptome: Delir beginnt schlagartig

Menschen mit einem Delir sind akut verwirrt. Anders als bei der Demenz setzt der Verwirrtheitszustand plötzlich innerhalb weniger Stunden oder Tage ein. Zudem variiert die Stärke der Symptome. Fluktuierende Beschwerden sagen Ärztinnen und Ärzte dazu. So verstärken sich die Symptome oft in den späten Nachmittags- und Abendstunden („Sundowning“). Meist klingen sie nach einigen Tagen wieder ab. Bei einigen Personen kann das Delir aber auch länger als einen Monat anhalten. Die Symptome des Delirs betreffen das Gehirn, aber auch den Körper.

Folgende Anzeichen können auf ein Delir hindeuten:

• Störungen des Bewusstseins, Denkens, Gedächtnisses, der Orientierung (z. B. Zeit, Ort, Situation, eigene Person), Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Emotionalität
• krankhafte Unruhe (Agitiertheit) und gesteigerter Erregungszustand (hyperaktives Delir): sinnlose, stereotype Bewegungen, Beschäftigungsdrang, Herumnesteln. Es gibt auch ein Delir mit verminderter Aktivität (hypoaktives Delir) – in der Mehrzahl der Fälle kommen beide Formen jedoch gemischt vor. Das hypoaktive Delir ist gefährlich, weil es oft übersehen und deshalb auch nicht adäquat behandelt wird.
• erhöhte Reizbarkeit
• Halluzinationen, Ängste
• Zittern (Tremor)
• Bluthochdruck (Hypertonie)
• beschleunigter Herzschlag, Herzrasen (Tachykardie)
• Fieber
• starkes Schwitzen

Ein Delir kann lebensbedrohlich werden und die Behandlung muss möglichst schnell beginnen. Je nach Schweregrad des Delirs kann eine Behandlung auf der Intensivstation nötig sein.

Delir: Diagnose beim Arzt

Die Diagnose eines Delirs ist nicht ganz einfach, denn die Symptome sind sehr vielfältig und leicht mit einer Demenz zu verwechseln. Der Umstand, dass viele Demenz erkrankte Personen ein Delir entwickeln, macht die Diagnose oft schwierig. Besonders das hypoaktive Delir wird beim älteren Menschen oft übersehen. Auch die Abgrenzung zu einem Morbus Parkinson, der ebenfalls mit delirähnlichen Zuständen eingehen kann, erfordert einiges Fachwissen.

Das Behandlungsteam befragt zunächst die Angehörigen („Anamnese“), weil Menschen mit einem Delir meistens nicht gut Auskunft geben können. Wichtig sind folgende Informationen:

• Art, Intensität und Dauer der Symptome, aber auch, ob sich die Beschwerden am späten Nachmittag und Abend verstärken (sog. „Sundowning“)
• bestehende Grunderkrankungen
• alle eingenommenen Medikamente, Substanzen und Drogen
• körperliche Belastungen, z. B. eine Operation
• seelische Belastungen, z. B. Stress
• Vorzustand des Patienten

Danach folgt in der Regel eine körperliche Untersuchung, bei der die Ärztin oder der Arzt zum Beispiel das Herz abhört und den Körper auf Auffälligkeiten hin abtastet. Sie machen sich unter anderem ein Bild von der Flüssigkeitsversorgung des Körpers und dem Ernährungszustand.

Eine erfahrene Ärztin, resp. Arzt kann oft schon anhand der Symptome eine erste Einschätzung treffen, ob ein Delir vorliegen könnte. Im aktuellen Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-5) ist das Leitsymptom des Delirs eine Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung, die von einer Denkstörung begleitet sein kann. Diese Störung beginnt akut und verläuft fluktuierend – das heisst, die Art und Intensität der Symptome verändern sich.

Hilfreich sind neuropsychiatrische Tests, um die Diagnose „Delir“ zu stellen. Schwierig für das Behandlungsteam ist die Tatsache, dass es verschiedene Diagnosesysteme und Screening-Instrumente gibt, die oft unscharfe Ergebnisse liefern. Es gibt eine Vielzahl von Screening- und Assessment-Methoden, unter anderem kommen zum Einsatz:

• Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) – diese Methode gilt als sehr zuverlässig. Ärztinnen und Ärzte ermitteln anhand von Testfragen den Aufmerksamkeits- und Bewusstseinszustand und gehen Denkstörungen auf den Grund.
• Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) – eine Alternative zum CAM-ICU, innerhalb weniger Minuten durchführbar. Das Behandlungsteam überprüft den Bewusstseins- und Aufmerksamkeitszustand, die Orientierung, Sprache, Halluzinationen, Agitation (krankhafte Unruhe), Schlaf und die Symptome (vorhanden oder nicht vorhanden).
• Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC): Im Zentrum steht die Untersuchung der Orientierung, des Verhaltens, der Kommunikation, Halluzinationen und psychomotorischen Verlangsamungen.
• 3D-CAM: Untersuchung der Aufmerksamkeit, des Bewusstseins und Denkens anhand von Testfragen
• CAM-S – ein noch relativ neues Testverfahren, mit dem sich zusätzlich der Schweregrad des Delirs ermitteln lässt. Dabei untersucht das Behandlungsteam folgende Parameter anhand von Tests: Verlauf, Aufmerksamkeit, Denken, Bewusstseinslage, Orientierung, Gedächtnis, psychomotorische krankhafte Unruhe, Verlangsamungen, Schlaf.

Daneben gibt es noch weitere Screening Methoden, die ein mögliches Delir, das Ausmass der Agitation und den Schmerz erfassen. Beispiele sind die Numerische Ratingskala (NRS), Richmond-Agitation-Sedation-Scale (RASS) und DOS (Delirium observation scale).

Eventuell kommen weitere Untersuchungsmethoden zum Einsatz, etwa:

• Blutuntersuchung (z. B. Elektrolyte, Entzündungswerte)
• Elektrokardiografie (EKG)
• Herzultraschall (Echokardiografie)
• Elektroenzephalografie (EEG zu Messung der Gehirnströme)
• Computertomografie (CT)
• Magnetresonanztomografie (MRT = Kernspintomografie)

Sie liefern weitere Hinweise auf ein Delir, sind aber alleine nicht aussagekräftig genug. Steht die Diagnose des Delirs, müssen Ärztinnen und Ärzte sofort mit der Behandlung beginnen.

Delir: Vorbeugen, Früherkennung, Prognose

Es gibt einige Möglichkeiten, wie das Behandlungsteam einem Delir vorbeugen könnte, zum Beispiel nach einer Operation. Die wichtigsten Strategien zur Delirprävention sind:

• frühe Mobilisation nach einer Operation mit Ergotherapie und Physiotherapie: Muskelkraft und Beweglichkeit erhalten, Selbstständigkeit fördern
• geistige Aktivitäten anregen
• ausreichende Sauerstoff-, Flüssigkeits- und Nahrungsversorgung
• Polypharmazie vermeiden (verschiedene Arzneien gegen mehrere Erkrankungen) – Medikamente kontinuierlich überprüfen, nicht dringend notwendig Arzneimittel absetzen
• Reorientierung: Angehörige einbinden und vertrautes Umfeld herstellen, für gutes Sehen und Hören sorgen (eigene Brille und Hörgeräte benutzen), Uhren und Kalender gut sichtbar aufhängen, aktuelle Tageszeitung anbieten, Zimmerwechsel vermeiden, möglichst konstantes Pflegepersonal einsetzen
• Für guten Schlaf sorgen: Nachtruhe einhalten, Licht in der Nacht reduzieren, Stress vermeiden
• Angst vermeiden: ausreichende Schmerztherapie, Lärm reduzieren, Kälte vermeiden, schmerzhafte Untersuchungen erklären und die Durchführung rechtzeitig ankündigen

In einigen Studien versuchten Forscherinnen und Forscher, einem Delir mit Medikamenten vorzubeugen – allerdings bislang nicht mit durschlagenden Ergebnissen. So konnten Haloperidol, andere Antipsychotika und Cholinesterasinhibitoren das Risiko für ein Delir nicht klar senken. Auch die Wirksamkeit von Melatonin ist noch nicht wissenschaftlich ausreichend nachgewiesen und nicht generell empfohlen. Vielversprechender scheint der Wirkstoff Dexmedetomidin zu sein. In einer Studie konnte er das Auftreten des Delirs deutlich senken, wenn Ärztinnen und Ärzte das Medikament vor der Operation verabreichten. Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler müssen aber noch weiter daran forschen.

Verlauf und Prognose beim Delir

Der Verlauf und die Prognose bei einem Delir lassen sich nicht allgemein vorhersagen. Beide hängen von verschiedenen Faktoren ab, zum Beispiel von bestehenden Grunderkrankungen, vom allgemeinen Gesundheitszustand oder dem Alter eines Menschen. Ein Delir kommt oft bei Personen vor, die schon älter sind und an Erkrankungen leiden, etwa einer Demenz. Weniger günstig ist die Prognose, wenn Patientinnen und Patienten mit einem Delir ins Spital eingewiesen werden oder sich das Delir während eines stationären Aufenthalts entwickelt – dann ist das Sterblichkeitsrisiko erhöht. Daher sind präventive Massnahmen auch so wichtig.

In vielen Fällen bessert sich das Delir nach einigen Tagen durch die entsprechende Behandlung wieder. Es kann aber auch einige Wochen lang bestehen bleiben. Wichtig ist immer, dass das Behandlungsteam das Delir schnell erkennen und die Ursachen adäquat therapieren. Möglich ist jedoch, dass sich ein Mensch nicht mehr vollständig vom Delir erholt. Das Risiko für (weitere) kognitive Einbussen, Verlust der Selbstständigkeit, Unterbringung in einem Pflegeheim und auch den Tod bleibt erhöht.

Einen Unterschied für die Prognose scheint es zu machen, ob ein hypoaktives oder hyperaktives Delir vorliegt. Forscherinnen und Forscher haben in einer Studie herausgefunden, dass das hypoaktive Delir mit einer höheren Sterblichkeit verbunden ist. Ein Grund könnte sein, dass Ärztinnen und Ärzte und Pflegekräfte es häufiger übersehen. Daher ist für ältere Patienten im Spital ein regelmässiges Delir-Screening mindestens alle acht Stunden empfohlen.

Delir: Behandlung mit mehreren Strategien

Ein Delir ist potenziell lebensgefährlich und Ärztinnen und Ärzte müssen den akuten Verwirrtheitszustand häufig auf der Intensivstation behandeln. Dort überwachen sie die sogenannten Vitalparameter wie Atmung, Herztätigkeit (Blutdruck, Puls), Körpertemperatur und den Bewusstseinszustand. Dieses komplexe Thema wird am USZ von einer Fachgruppe begleitet.