Arteriovenöse Fistel

Und sie kann verschiedenste Bereiche des Körpers betreffen, etwa die Extremitäten, das Gehirn oder die Lunge. Eine Behandlung ist meist nur nötig, wenn die arteriovenöse Fistel gross ist und Symptome verursacht oder insbesondere im Gehirn den Abfluss der normalen Venen beeinträchtigt. Am häufigsten wird die Embolisation angewendet, bei der wir die Fistel verschliessen. Manchmal ist auch eine Operation nötig. Alternativ kann auch eine Radiochirurgie – eine Hochdosis-Strahlentherapie in einer Sitzung – durchgeführt werden.

Überblick: Was ist eine arteriovenöse Fistel?

Eine arteriovenöse Fistel ist – wie die arteriovenöse Malformation – eine Kurzschlussverbindung zwischen einer Arterie und einer Vene. Dann fliesst das Blut nicht aus der Arterie über die feinen Kapillaren, sondern gelangt gleich mit hohem Druck in die abführende Vene. Das Gefäss wird überlastet und kann sich ausbeulen. Ausserdem erhält das Gewebe unterhalb der umgangenen Kapillaren zu wenig Blut. Ganz allgemein ist eine Fistel ein unnatürlicher Gang zwischen Organen, Gefässen oder Geweben, der dort normalerweise nicht hingehört.

Eine arteriovenöse Fistel kann sich prinzipiell an allen Stellen des Körpers bilden. Oft betrifft sie jedoch das Bein, manchmal auch die harte Hirnhaut (durale arteriovenöse Fistel), das Rückenmark (spinale AV-Fistel) oder die Lunge (pulmonale AV-Fistel). Sie kann zudem angeboren (selten) oder im Lauf des Lebens erworben sein. Die Ursachen im letzten Fall sind oft Schädigungen der Gefässwand durch eine Verletzung (Trauma), etwa mit einem Messer oder aber eine stattgehabte venöse Thrombose (Gehirn). Auch bei medizinischen Behandlungen machen sich Ärztinnen und Ärzte solche Kurzschlussverbindungen zunutze, beispielsweise bei der Blutwäsche (Dialyse). Die arteriovenöse Fistel hat noch andere Namen: AV-Fistel, arteriovenöser Shunt oder AV-Shunt.

Die Symptome bei einer arteriovenösen Fistel hängen davon ab, wie gross sie ist und an welcher Stelle des Körpers sie sich entwickelt hat. Kleinere AV-Fisteln bleiben oft unbemerkt. Wenn der Kurzschluss dicht unter der Haut liegt, erscheint die Fistel manchmal rötlich-blau und geschwollen. Eine grössere arteriovenöse Fistel kann einen niedrigen Blutdruck, Müdigkeit und Abgeschlagenheit auslösen. Eine arteriovenöse Fistel am Gehirn kann eine Hirnblutung auslösen. Leider sind die Symptome selbst bei gefährlichen arteriovenösen Fisteln am Gehirn häufig unspezifisch (Kopfschmerzen, Tinnitus, Abgeschlagenheit, Sehstörungen, epileptische Anfälle).

Die AV-Fistel muss nicht immer behandelt werden. Kleine Fisteln zwischen Arterien und Venen verursachen meist keine Symptome. Falls doch Beeinträchtigungen auftreten wird die unnatürliche Verbindung mittels Embolisation verschlossen oder im Rahmen einer Operation entfernt.

Arteriovenöse Fistel – Häufigkeit und Alter

Die Häufigkeit der arteriovenösen Fistel lässt sich nicht beziffern. Nur in seltenen Fällen ist sie angeboren. Meist erwerben Betroffene sie im Lauf ihres Lebens. Manchmal schaffen Ärztinnen und Ärzte die künstliche Verbindung auch absichtlich, etwa für eine Blutwäsche.

Die angeborene arteriovenöse Fistel betrifft naturgemäss jüngere Menschen. Ansonsten kann die AV-Fistel prinzipiell in jedem Alter vorkommen.

Arteriovenöse Fistel: Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen der arteriovenösen Fisteln sind verschieden. Ärztinnen und Ärzte unterteilen sie meist so:

• Verletzungen, bei denen die Haut Schaden nimmt: Beispiele sind Traumata durch eine Kugel oder einen Messerstich in einem Körperbereich, in dem Arterien und Venen dicht nebeneinander verlaufen.
• Thrombosen: Durale arteriovenöse Fisteln der harten Hirnhäute entstehen in der Regel auf dem Boden einer Thrombose. Diese wird nur selten von der Patientin oder dem Patienten bemerkt. Während der Thrombose sprossen kleine Arterien in den Thrombus ein. Löst sich die Thrombose wieder auf, bleibt eine arteriovenöse Fistel zurück.
• Angeborene AV-Fisteln: Babys kommen dann schon mit der arteriovenösen Fistel zur Welt. Warum sich diese unnatürliche Verbindung im Lauf der Embryonalentwicklung bildet, ist nicht bekannt. Aber es kommt zu einem Fehler bei der Gefässentwicklung im Mutterleib.
• Gene: Die Ursache für arteriovenöse Fisteln in der Lunge kann eine genetische Erkrankung sein, zum Beispiel die Osler-Weber-Rendu-Krankheit (auch hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie, abgekürzt HHT). Dabei entwickeln sich die Blutgefässe im gesamten Körper fehlerhaft. Besonders betroffen sind die Gefässe in der Lunge.
• Blutwäsche (Dialyse): Menschen mit chronischen Nierenerkrankungen im Endstadium sind oft auf eine Blutwäsche angewiesen. Um die Dialyse zu erleichtern, schaffen Ärztinnen und Ärzte im Rahmen einer Operation eine künstliche Verbindung zwischen einer Vene und einer Arterie. Meist legen sie den Dialyse-Shunt im Unterarm. Die Kurzschlussverbindung stellt einen ausreichenden Blutfluss her und gewährleistet eine zügige Dialyse.

Risikofaktoren für arteriovenöse Fisteln

Daneben gibt es noch einige Risikofaktoren, die arteriovenöse Fisteln eventuell begünstigen. Dazu gehören zum Beispiel:

• Diagnostische und therapeutische Eingriffe wie ein Herzkatheter – besonders wenn der Eingriff die Blutgefässe in der Leiste betrifft
• Bestimmte Medikamente, zum Beispiel Blutverdünner (Antikoagulanzien) oder Antifibrinolytika, welche die Auflösung von Fibrin hemmen und Blutverlusten entgegenwirken.
• Bluthochdruck (Hypertonie)
• Hoher Body-Mass-Index (BMI) bei starkem Übergewicht und Fettleibigkeit (Adipositas)
• Höheres Lebensalter

Symptome: Arteriovenöse Fistel bleibt oft unbemerkt

Arteriovenöse Fisteln müssen nicht zwangsläufig Symptome verursachen. Kleinere AV-Fisteln im Bein, Arm, in der Lunge, den Nieren oder im Gehirn bleiben oft unbemerkt, weil sie keine Beschwerden auslösen. Ärztinnen und Ärzte müssen sie meist auch nicht behandeln, sondern kontrollieren sie nur in regelmässigen Zeitabständen. Anders ist es bei grösseren arteriovenösen Fisteln oder gefährlichen arteriovenösen Fisteln des Gehirns. Sie können zum Beispiel folgende Symptome hervorrufen:

• Violett gefärbte, pralle Venen, die sich unter der Haut abzeichnen und von aussen optisch gut erkennbar sind – sie sehen ähnlich aus wie Krampfadern.
• Neurologische Symptome: Kopfschmerzen, Tinnitus, Abgeschlagenheit, Sehstörungen, epileptische Anfälle
• Schwellungen in den Armen oder Beinen durch Wassereinlagerungen (Ödeme)
• Hautentzündungen und Geschwüre, wenn die Fistel sehr viel Blut von einem Arm oder Bein abzweigt. Man spricht auch vom Anzapfphänomen. Der Blutfluss in der Extremität ist vermindert und es kommt zur Minderdurchblutung.
• Niedriger Blutdruck (Hypotonie): Die Venenwände beulen sich durch den erhöhten arteriellen Druck aus, weil sie diesem nicht standhalten können. Das Blut fliesst dann leichter in diese erweiterten Venen und der Blutdruck sinkt.
• Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Erschöpfung aufgrund des zu niedrigen Blutdrucks
• Herzinsuffizienz: Das Herz pumpt stärker und schneller um den niedrigen Blutdruck auszugleichen. Dies strapaziert das Herz mit der Zeit und es kann eine Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) entstehen. Langfristig kann sie sogar in einem Herzversagen münden.
• Blutungen im Magen-Darm-Trakt, wenn sich die AV-Fistel im Verdauungstrakt gebildet hat

Eine grössere arteriovenöse Fistel in der Lunge (pulmonale AV-Fistel) kann eine sehr ernste Erkrankung sein. Anzeichen dafür sind folgende Beschwerden:

• Blaufärbung der Haut (Zyanose) – der Grund ist ein Sauerstoffmangel
• Trommelschlegelfinger – die Endglieder der Finger verdicken sich
• Bluthusten

Grundsätzlich gilt: Holen Sie bei allen Symptomen, die Ihnen ungewöhnlich erscheinen und die Sie sich nicht erklären können, ärztlichen Rat ein.

Arteriovenöse Fistel: Diagnose bei uns

Die Diagnose einer arteriovenösen Fistel beginnt mit dem Gespräch zur Krankengeschichte, der Anamnese. Wir stellen Ihnen einige Fragen, die uns schon bei einer ersten Einschätzung helfen. Beispiele sind:

• Welche Symptome verspüren Sie?
• Wann haben die Beschwerden erstmals eingesetzt?
• Wie intensiv sind sie?
• Haben Sie sich kontinuierlich verstärkt oder zwischendurch wieder gebessert?
• In welchem Bereich des Körpers sind die Symptome spürbar?
• Sind Grunderkrankungen bei Ihnen bekannt?
• Gibt es Krankheiten in Ihrer Familie?
• Haben Sie kürzlich eine Verletzung erlitten, etwa mit einem Messer?
• Haben Sie sich in der Vergangenheit einem Eingriff unterzogen, etwa einem Herzkatheter?
• Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja: Welche und seit wann?

Dann schliesst sich in der Regel eine körperliche Untersuchung an. Wir tasten den Körper mit den Händen ab und spüren Veränderungen auf, etwa verdickte Venen. Auch begutachten wir die Haut und fahnden nach Auffälligkeiten wie Verfärbungen. Mit dem Stethoskop hören wir das Herz, die Lunge oder den Blutfluss in den Armen und Beinen ab (Auskultation). Manchmal lassen sich dabei ungewöhnliche Strömungsgeräusche aufdecken, die etwa wie ein Summen oder Maschinengeräusch klingen.

AV-Fistel: Diagnose mittels bildgebender Verfahren

Besteht der Verdacht auf eine arteriovenöse Fistel, setzen wir bildgebende Verfahren ein. Sie zeigen, ob tatsächlich eine arteriovenöse Fistel vorliegt.  Die wichtigsten Methoden sind:

• Angiografie: Sie liefert Informationen über den Zustand der Gefässe. Zum Einsatz kommen zum Beispiel die digitale Subtraktionsangiografie (DSA), die CT- oder MR-Angiografie – eine Kombination von Angiografie mit einer Computertomografie oder Magnetresonanztomografie.
• Ultraschall (Sonografie): Die Methode arbeitet mit gesundheitlich ungefährlichen Schallwellen. Es gibt verschiedene Ultraschallvarianten, etwa die Doppler- oder Duplex-Sonografie. Wir können so auch den Blutfluss, die Strömungsverhältnisse und die Geschwindigkeit in den Gefässen sichtbar machen.
• Magnetresonanztomographie (MRI): Bei arteriovenösen Fisteln am Gehirn ist die MRI die Methode der Wahl. Hierbei kann mit hoher Genauigkeit eine Fistel erkannt werden. Falls eine Fistel im MRI diagnostiziert wird, schliesst sich meist eine Angiographie zur genauen Charakterisierung des Fisteltyps und der Gefährlichkeit an.

Arteriovenöse Fistel: Vorbeugen, Früherkennung, Prognose

Einer angeborenen arteriovenösen Fistel, die auf eine Fehlentwicklung im Mutterleib zurückgeht, können Sie nicht vorbeugen. Das Gleiche gilt, wenn die AV-Fistel im Rahmen einer genetischen Erkrankung vorkommt, etwa der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie.

Vor manchen Arten einer erworbenen AV-Fistel können Sie sich bis zu einem gewissen Mass schützen. Gehen Sie Gewaltauseinandersetzungen jeglicher Art aus dem Weg und beugen Sie möglichen Verletzungen an den Gefässen (und anderen Organen!) vor. Machen Sie immer einen grossen Bogen um Personen, von denen Gefahr droht und die Sie in Handgreiflichkeiten verwickeln könnten. Für arteriovenöse Fisteln am Gehirn gibt es keine vorbeugenden Massnahmen.

Auch besondere Früherkennungsmassnahmen für die AV-Fistel in der Arztpraxis sind nicht bekannt. Daher gilt immer: Suchen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt auf, wenn Sie ungewöhnliche Symptome verspüren, für die Sie keine Erklärung finden. Und bei Verletzungen jeglicher Art ist ohnehin ärztlicher Rat gefragt. Wenn man die arteriovenöse Fistel frühzeitig diagnostiziert, lässt sie sich oft leichter behandeln. Auch das Risiko für Komplikationen sinkt, zum Beispiel für eine Herzinsuffizienz oder eine Hirnblutung.

Wenn es genetische Erkrankungen in Ihrer Familie gibt, etwa die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT), gibt es für Verwandte ersten Grades einige Massnahmen zur Früherkennung. Im Rahmen dieser Untersuchungen kann man auch arteriovenöse Fisteln aufspüren.

Verlauf und Prognose bei arteriovenöser Fistel

Der Verlauf und die Prognose bei einer arteriovenösen Fistel hängen davon ab, wie gross sie ist und ob sie Symptome hervorruft. Kleinere AV-Fisteln verursachen in der Regel keine Beschwerden und brauchen auch keine Behandlung. Grössere, unbehandelte Fisteln zwischen einer Arterie und Vene können dagegen einige Komplikation hervorrufen.  Arteriovenöse Fisteln am Gehirn werden nach einer eigenen Klassifikation in gefährliche (hohes Blutungsrisiko) und ungefährliche (kein Blutungsrisiko) eingeteilt.

Komplikationen von arteriovenösen Fisteln können zum Beispiel sein:

• Hirnblutung (bei arteriovenösen Fistel am Gehirn)
• Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) – bis hin zum Herzversagen
• Blutgerinnsel (Thrombose), zum Beispiel bei einer AV-Fistel im Bein. Auch diese kann lebensgefährlich werden, wenn das Blutgerinnsel mit dem Blutstrom in die Lunge verschleppt wird und eine Lungenembolie entsteht. Gelangt es ins Gehirn, erleiden Betroffene einen Schlaganfall.
• Schmerzen im Bein, wenn sich eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) entwickelt. Auch bestehende Beinschmerzen können sich verstärken
• Blutungen im Verdauungstrakt, wenn die AV-Fistel den Magen-Darm-Trakt betrifft.

Durch eine Behandlung sind der Verlauf und die Prognose in den meisten Fällen gut. Betroffene können in der Regel ein ganz normales Leben führen.

Arteriovenöse Fistel: Behandlung je nach Ausmass

Die Behandlung einer arteriovenösen Fistel hängt davon ab, wie gross sie ist, ob sie Symptome hervorruft und an welcher Stelle sie sich gebildet hat. Kleinere AV-Fisteln müssen wir nicht zwangsläufig behandeln. Wir überwachen und kontrollieren den Kurzschluss zwischen der Arterie und Vene nur in regelmässigen Zeitintervallen. Eine kleine Fistel verschliesst sich manchmal auch von selbst ohne Behandlung.

Arteriovenöse Fisteln am Gehirn werden nach einer eigenen Klassifikation in gefährliche (hohes Blutungsrisiko) und ungefährliche (kein Blutungsrisiko) eingeteilt. Die Behandlungsindikation wird aufgrund dieser Einteilung gestellt.

Am USZ behandeln wir nebst Erwachsenen auch jüngere Patienten und Patientinnen. Kinder werden normalerweise vom Kinderspital an uns überwiesen und kehren nach der Intervention wieder dorthin zurück. Bei einem operativen Eingriff wird vom Institut für Anästhesiologie das individuell auf Sie angepasste Anästhesie-Verfahren ausgewählt.