Ein unverfälschter Kostenvergleich ist die Grundlage für eine faire Preisfindung unter SwissDRG. Dafür ist ein zusätzlicher Korrekturmechanismus am heutigen System erforderlich. Das vom Beratungsunternehmen Polynomics AG im Auftrag des USZ entwickelte und nun weiter verbesserte Fallpauschalen-Modell zeigt praktikable Lösungen auf.
Im geltenden Tarifsystem SwissDRG (Diagnosis Related Groups) basiert die Spitalvergütung für stationäre Fälle auf Pauschalen, mit denen definierte Leistungen abgegolten werden. Die Höhe der Pauschale berechnet sich aus der Multiplikation einer Fallgewichtung (Kostengewicht) mit einem Basispreis (Baserate). Idealerweise deckt die Pauschale die durchschnittlichen Kosten, die in einem effizienten Spital für die Behandlung eines Falles in der entsprechenden Fallgruppe anfallen. Damit möchte der Gesetzgeber den Spitälern Anreize setzen, ihre Leistungen effizient zu erbringen. Das USZ steht einem spitalübergreifenden Kostenvergleich und seinen Konsequenzen auf die Baserate grundsätzlich aufgeschlossen gegenüber. Voraussetzung sind allerdings faire und nachvollziehbare Bedingungen, in denen durch das System verursachte Verzerrungen korrigiert werden.
Universitätsspitäler besonders betroffen
Das Fallpauschalen-System SwissDRG ist seit 2012 in Kraft. Eine Studie, die das Beratungsunternehmen Polynomics AG im Auftrag des USZ erstellt hat, bestätigt, dass mit dem gegenwärtigen System bedeutende leistungsbedingte Kostenunterschiede zwischen den Spitälern nicht oder nicht ausreichend abgebildet werden. Davon betroffen sind insbesondere die Universitätsspitäler, vor allem aufgrund der hohen Vorhalteleistungen und dem vergleichsweise grossen Anteil hochkomplexer Patientinnen und Patienten.
Hochdefizitäre Fälle bei hochkomplexen Gesundheitsproblemen
Die Studie von Polynomics zeigt, dass sich die Situation für die Universitätsspitäler in den Jahren 2015 bis 2018 nicht grundsätzlich verbessert hat. Insbesondere bei den hochdefizitären Fällen, jenen Fällen also, die bei den behandelnden Spitälern grosse Verluste verursachen, konnten keine wesentlichen Fortschritte festgestellt werden. So machte im Jahr 2015 der Anteil der Fälle mit mehr als CHF 30’000 Verlust bei den Universitätsspitälern 1.9% aller Fälle aus. In der gesamten Schweizer Spitallandschaft hingegen lag dieser Wert bei 0.7% aller Fälle. Im Jahr 2018 waren bei den Universitätsspitälern 1.6% der Fälle hochdefizitär, während dieser Anteil über alle Spitäler gesehen bei 0.6% lag. Es zeigt sich, dass das SwissDRG-System hier technisch bedingt an seine Grenzen stösst, so dass eine ausreichend differenzierte Abbildung auch zukünftig nicht erreicht werden kann (vgl. Studie von Polynomics mit weiteren Ergebnissen).
Systembedingte Verzerrungen ausmerzen
Eine praktikable Lösung, um Verzerrungen des Systems zu eliminieren, würde das Fallpauschalen-Modell bieten, das Polynomics bereits 2015 im Auftrag des USZ entwickelt hat. Das Modell ermöglicht es, die Fallnormkosten der einzelnen Spitäler um die Einflüsse der jeweiligen Leistungsstruktur zu bereinigen und somit zwischen allen Spitälern vergleichbar zu machen. Mit einem datengetriebenen Mechanismus lässt sich ein fairer Massstab für die Effizienz der Spitäler ermitteln. Dieser bewertet nur die tatsächlichen Unterschiede in der Effizienz der Spitäler und korrigiert systembedingte Verzerrungen aufgrund leistungsbezogener Einflüsse. Anders als bei clusterbasierten Modellen, die auf den Vergleich zwischen Spitälern einzelner Untergruppen zurückgreifen, ermöglicht das Fallpauschalenmodell zudem ein übergreifendes Benchmarking mit allen Spitälern.
Modell weiterentwickelt
Als Datenbasis verwendet das Fallpauschalen-Modell die Fallkostenstatistik des Bundesamts für Statistik (BFS). Damit erfüllt es die Vorgaben des Bundesverwaltungsgerichts, wonach das Benchmark-Verfahren und die Erhebung der relevanten Kosten nach einer schweizweit einheitlichen Methodik erfolgen soll. Das Fallpauschalenmodell wurde seit 2015 mehrfach mit neueren Daten aktualisiert und kam bereits in Tarifverhandlungen und in Festsetzungsverfahren zur Anwendung. Nun liegt eine grundlegende Weiterentwicklung des Fallpauschalenmodells vor. Die wichtigsten Neuerungen gegenüber dem ursprünglichen Modell sind die strukturelle Vereinfachung und die konsequente Auslegung auf den Einsatz in der Praxis – ohne dass dadurch die hohe Präzision beeinträchtigt wurde. Damit bietet das Fallpauschalenmodell gute Vorrausetzungen, um als Mechanismus zur Berechnung eines fairen, unverfälschten Effizienzbenchmarks schweizweit zum Einsatz zu kommen und die Grundlage für Verhandlungen der Basispreise zwischen Spitälern und Krankenversicherern zu schaffen (vgl. die ausführliche Darstellung des Modells).
