Behandlungsindikationen im Zentrum für Radiochirurgie und stereotaktischer Strahlentherapie

Kranielle Stereotaxie gutartiger Tumoren

Die häufigsten radiochirurgisch behandelten, gutartigen Tumoren des Gehirns und der Hirnanhangsstrukturen sind:

• Akustikusneurinom
• Meningeom
• Hypophysenadenom
• Kraniopharyngeom
• Glomustumore

Diese Tumore sind durch ein langsames, verdrängendes Wachstums charakterisiert, durch das bei entsprechender Grösse und Lage im Gehirn neurologische Störungen auftreten können.

Da diese Tumore primär nicht lebensbedrohlich sind, können diese aufgrund des langsamen Wachstums zunächst ausschliesslich durch regelmässige MRI Untersuchungen beobachtet werden können, um die Wachstumstendenz und das biologische Verhalten beurteilen zu können. Um eine optimale Behandlungsstrategie festzulegen bzw. empfehlen zu können, werden alle unsere Patientinnen und Patienten mit gutartigen Tumoren in einem eigenen interdisziplinären Tumorboard vorgestellt, an dem Neuchirurginnen, Neurochirurgen, Radioonkologinnen, Radioonkologen, Neuroradiologinnen, Neuroradiologen, ORL-Spezialistinnen, ORL-Spezialisten, Endokrinologinnen und Endokrinologen teilnehmen.

Primär wird immer die Operabilität dieser Tumore beurteilt. Je nach Behandlungssituation (Rezidiv nach Operation, erhöhtes Operationsrisiko) und Patientinnen- oder Patientenwunsch stellt die Radiochirurgie von gutartigen Tumoren eine effektive und schonende Alternative zu einer (erneuten) Operation dar. Je nach Lage und Grösse der Tumoren erfolgt diese Behandlung als Radiochirurgie – eine punktgenaue Bestrahlung von Metastasen mit sehr hoher Strahlendosis meist in einer Sitzung – oder als stereotaktisch fraktionierte Strahlentherapie.

Insbesondere bei Vestibularisschwanomen (früher: Akustikusneurinomen) und Meningeomen Grad I an kritischer Lokalisation ist die Radiochirurgie eine hocheffektive Alternative mit günstigem Nebenwirkungsprofil im Vergleich zur Operation.

Kranielle Stereotaxie von Metastasen

Viele Krebsarten, die ausserhalb des Gehirns entstehen, können Metastasen entwickeln, die ins Gehirn streuen, wie z.B. das Mamma-, das Lungen-, das Nierenzellkarzinom und das Melanom. Je nach Beschwerden, Zahl und Grösse kann eine Operation oder eine Strahlentherapie sinnvoll sein. Eine Chemotherapie alleine ist in den meisten Fällen nicht ausreichend, um Hirnmetastasen wirksam in Schach zu halten.

Insbesondere bei ein bis vier Hirnmetastasen ohne wesentliche neurologische Symptome bietet sich die Radiochirurgie – die punktgenaue Bestrahlung von Metastasen mit sehr hoher Strahlendosis meist in einer Sitzung – als gut verträgliche und schonende Methode alternativ zur Operation an.  Zudem kann in den meisten Fällen bei bis zu vier Hirnmetastasen eine bisher übliche Ganzhirnbestrahlung vermieden werden.

In einer grossen internationalen Phase III Studie konnte die Wirksamkeit und Effektivität einer Radiochirurgie, insbesondere auch im Vergleich zur Operation, ohne anschliessende Ganzhirnbestrahlung eindrucksvoll gezeigt werden.

Aber auch grössere Metastasen bzw. Metastasen an ungünstiger Lokalisation (z.B. Hirnstamm) können strahlentherapiert werden. Dann erfolgt die Therapie als stereotaktisch fraktionierte Strahlentherapie in drei bis sechs Sitzungen mit schonender Wirkung für das umgebende Gehirn bei gleicher Effektivität.

SBRT des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms

Das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom ist die häufigste Tumorerkrankung des Mannes und die dritthäufigste der Frau in der Schweiz. Das Frühstadium ist charakterisiert durch das Vorliegen eines Primärtumors in der Lunge ohne mediastinale Lymphknotenmetastasen. Oft sind Frühstadien asymptomatisch und werden zufällig bei Röntgenkontrollen entdeckt.

Die Therapieoptionen beim Frühstadium sind in erster Linie die Chirurgie (Entfernung eines Lungenlappens = Lobektomie oder sublobäre Resektion) und die Körperstereotaxie. Bisher werden jüngere und körperlich fitte Patientinnen und Patienten in der klinischen Routine hauptsächlich operiert und ältere sowie kränkere Patientinnen und Patienten mit höherem Operationsrisiko (z.B. Patientinnen und Patienten mit schweren Begleiterkrankungen oder chronisch obstruktiver Bronchitis, COPD) vor allem bestrahlt.

Die Daten zahlreicher prospektiver klinischer Studien belegen die ausgezeichnete Wirksamkeit der Körperstereotaxie mit Tumorkontrollraten von 88-98% nach drei Jahren und relativ geringen Nebenwirkungen. Vergleichende Studien zwischen Körperstereotaxie und Chirurgie konnten bisher keine Überlegenheit einer der beiden Therapieformen zeigen. Aufgrund der Datenlage und der besonders guten Verträglichkeit kann die SBRT deshalb bei Patientinnen- oder Patientenwunsch auch als Alternative zur Chirurgie angewendet werden.

Wann immer es sinnvoll möglich ist wird bei frühen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen eine Feinnadelpunktion oder eine Biopsie durchgeführt, um die Diagnose pathologisch zu verifizieren. Wenn aufgrund Tumorlage und Begleiterkrankungen ein Eingriff als zu riskant angesehen wird, und die Röntgendiagnostik (CT, FDG-PET/CT) suggestiv ist für das Vorliegen eines Lungenkarzinoms, kann die SBRT auch ohne Vorliegen einer pathologischen Diagnose durchgeführt werden.

Patientinnen und Patienten mit frühen kleinzelligen Bronchuskarzinomen, die mehr über die Therapieoption Körperstereotaxie erfahren möchten, können an unserer Klinik jederzeit ein Informationsgespräch bekommen. Bei Patientinnen und Patienten mit zentral gelegenen Lungenkarzinomen besteht an unserer Klinik die Möglichkeit an einer Europäischen Multicenter Studie zur Körperstereotaxie teilzunehmen (LungTech).

Das Bild zeigt die Dosisverteilung bei Stereotaktischer Radiotherapie eines wirbelsäulennahen Lungentumors.

SBRT primärer Lebertumoren

Zu den primären Lebertumoren gehören zwei Tumorentitäten:

• Hepatozelluläre Karzinome
• Cholangiozelluläre Karzinome

Die erste Therapieoption bei primären Lebertumoren ist die Chirurgie (Lebertransplantation oder Leberteilresektion). Bei Tumoren, die chirurgisch nicht entfernt werden können, sowie bei älteren Patienteninnen und Patienten sowie Patientinnen und Patienten, die aufgrund von Begleiterkrankungen nicht operabel sind, kommen als therapeutische Alternativen eine Radiofrequenzablation, eine transarterielle Chemoembolisation oder die Körperstereotaxie in Betracht. Welches der drei Verfahren gewählt wird hängt von verschiedenen Faktoren ab, u.a. der Tumorgrösse und –Lokalisation sowie auch vom Patientinnen- oder Patientenwunsch.

Neuere Studien zeigen, dass mittels Köperstereotaxie Tumorkontrollraten von 90% nach zwei bis drei Jahren erreicht werden können. Damit ist die Körperstereotaxie eine gute Therapieoption bei nicht operablen Lebertumoren. Bei guter Leberfunktion ist das Risiko für hochgradige Nebenwirkungen durch die Körperstereotaxie bei primären Lebertumoren gering.

Das rechte Bild zeigt die Dosisverteilung bei Stereotaktischer Radiotherapie eines Tumors in der Leber.

SBRT Oligometastasierung

Tumore mit Fernmetastasen können ein sehr unterschiedliches biologisches Verhalten zeigen. So findet sich bei manchen Patientinnen und Patienten nur eine langsam fortschreitende Erkrankung mit einigen wenigen Metastasen in den unterschiedlichsten Organen, z.B. Gehirn, Lunge, Leber oder Knochen. Hier hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass diese Patientinnen und Patienten neben einer Systemtherapie zusätzlich von einer lokalen Therapie profitieren können. Insbesondere die Radiochirurgie oder stereotaktische Strahlentherapie etabliert sich international immer mehr als effektive und schonende Therapie in dieser Situation.

Ebenso ist eine stereotaktische Strahlentherapie einsetzbar bei Patientinnen und Patienten mit disseminierter Metastasierung, bei denen einige wenige Metastasen bei ansonsten wirksamer Systemtherapie progredient sind („Oligoprogression“).

Selbstverständlich handelt es sich hier um Spezialfälle, die mit der behandelnden Onkologin oder dem behandelnden Onkologen evaluiert und in dem entsprechenden interdisziplinären Tumorboard diskutiert werden sollten. Eine sorgfältige Selektion ist hier der Schlüssel zum Erfolg.

SBRT Wirbelsäulenmetastasen

Die Strahlentherapie ist eine sehr wirksame Therapie, um schmerzhafte oder bruchgefährdete Wirbelsäulenmetastasen zu behandeln und so z.B. den medikamentösen Schmerzmittelbedarf zu reduzieren oder Komplikation zu vermeiden. Dabei hat sich die hochdosierte stereotaktische Strahlentherapie für diese Indikation ebenfalls als hocheffektiv gezeigt. Neben dem raschen schmerzlindernden Effekt durch die höhere biologische Dosis als bei einer konventionellen Strahlentherapie können  diese Metastasen auch langfristig in Schach gehalten oder sogar komplett vernichtet werden.

International wird dies SBRT von Wirbelsäulen bereits sehr häufig eingesetzt und trotz fehlender grosser randomisierter Studien hat sich hier bereits eine eindrucksvolle klinische Erfahrung angesammelt.

Jedoch ist uns eine wissenschaftliche Evaluierung auf hohem Niveau sehr wichtig, Deshalb nehmen wir innerhalb unseres Zentrum an einer Multicenterstudie zur SBRT von Wirbelsäulenmetastasen teil, innerhalb dessen individuell nach Patientinnen-, Patienten- und Erkrankungsstatus die hochfokussierte Stereotaxie eingesetzt wird.

SBRT Prostata

Für die Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms ohne Lymphknoten oder Fernmetastasen stehen verschiedene lokale Therapieverfahren zur Verfügung. Neben der Operation kann eine lokale Strahlentherapie als kurative Therapie durchgeführt werden. Neben technologischen Entwicklungen haben auch Fortschritte in der Erforschung der Strahlenbiologie des Prostatakarzinoms zu optimierten Behandlungskonzepten geführt. Diese sehen für die Behandlung des Prostatakarzinoms eine hochfokussierte stereotaktische Strahlentherapie in nur 5 Sitzung mit einer biologisch äquivalenten Dosis zu einer mehrwöchigen Behandlung vor. In gross angelegten Studien konnte die Wirksamkeit dieser Therapie mit einem sehr günstigen Nebenwirkungsprofil belegt werden.

Auch im Rahmen des Zentrums für Hochpräzisionsstrahlentherapie wird diese spezielle Strahlentherapie des Prostatakarzinoms angeboten.  In einer weiteren Optimierungsstufe haben wir ein Protokoll entwickelt, durch das selektiv Tumoranteile, die in speziellen MRI-Sequenzen detektiert werden können, mit einer biologische höheren Dosis als das umliegende Prostatagewebe („simultan integrierter Boost“) bestrahlt werden können.