Lungenkrebs (Bronchus-Karzinom) Operation

Rauchen gilt als grösster Risikofaktor. Die Heilungschancen bei Lungenkrebs hängen stark davon ab, in welchem Stadium der Krebs entdeckt wird. Lungenkrebs wird oft spät erkannt, daher ist die Sterblichkeit im Vergleich zu anderen Krebsarten am höchsten. Da Lungenkrebs in frühen Stadien nur wenig Beschwerden verursacht, wird intensiv an neuen Methoden zur Früherkennung geforscht.

Probandinnen und Probanden gesucht für unsere Pilotstudie zur Früherkennung Lungenkrebs

An der Studie teilnehmen können Raucherinnen und Raucher zwischen 55 und 74 Jahren, die während 30 Jahren täglich mindestens 1 Packung Zigaretten geraucht haben. Bei den Probanden wird eine Computertomographie zur Erkennung von Frühformen von Lungentumoren durchgeführt.

Diagnostik

Eine sorgfältige Stadieneinteilung (Staging) ist für die Prognose und Therapie von grösster Wichtigkeit.

Der Aufwand der Stadienbestimmung ist insofern von Bedeutung, als dass die empfohlene Therapie entscheidend vom Tumorstadium abhängt. Jede unklare Verschattung im Lungenröntgenbild sollte mittels einer Computertomographie (CT) abgeklärt werden. Sinnvollerweise werden die Leber und die Nebenniere gleichzeitig im CT mituntersucht, um eine Metastase dort nicht zu verpassen.

Je nach Lage des Tumors erfolgt die Feingewebeuntersuchung (Histologie) oder Zellgewinnung (Zytologie) mittels Bronchoskopie (Spiegelung der Bronchien) mit Bürstenzytologie, Aspiration, Feinnadelpunktion, endobronchialem Ultraschall (EBUS) mit transbronchialer Nadelaspiration (EBUS-TBNA) oder mittels Lungenfellpunktion bei Erguss.

Ebenfalls kann bei tumorverdächtigem Rundherd im Lungenrandgebiet eine CT-gesteuerte Punktion erfolgen, wobei die Rate an falsch-negativen Ergebnissen noch hoch ist. In diesem Fall bietet sich die minimalinvasive Schlüssellochoperation zur Keilgeweberesektion mit einer intraoperativen Gewebeuntersuchung (gefolgt von einer korrekten tumororientierten Operation in der gleichen Sitzung oder zu einem späteren Zeitpunkt) an.

Im CT wird neben dem Lungentumor nach Lymphknotenbefall gesucht. Der Tumor streut dabei meist zunächst über die Lymphbahnen in die Lymphknoten der Lungenwurzel (Hilus: hiläre Lymphknoten) oder des Raumes zwischen den Lungen (Mediastinum: mediastinale Lymphknoten).

Es muss die Unterscheidung zwischen einem negativen Lymphknoten-Befall, einem hilären, einem gleichseitig mediastinal und einem gegenseitigen mediastinalen Befall angestrebt werden, da dies für die weitere Behandlung von Bedeutung ist. Dazu wird ein PET/CT durchgeführt. Die Erkennungsrate bei der kombinierten Abklärung mittels PET- und CT-Untersuchung bezüglich Lymphknotenmetasten ist höher als die der alleinigen Computertomographie und vermeidet in der Regel invasive Abklärungen bei Patienten mit negativem mediastinalem Befund.

Bei PET-positiven Lymphknoten (Signalanreicherung) empfiehlt sich die invasive Abklärung mittels EBUS-TBNA (endobronchialem Ultraschall mit transbronchialer Nadelaspiration) oder Mediastinoskopie.

Mit der Navigationsbronchoskopie lassen sich auch kleinste periphere Lungenherde lokalisieren und mit verschiedenen Verfahren (Kryobiopsie, Zangenbiopsie) kann das Gewebe meist eindeutig punktiert und oft ein Tumornachweis erbracht werden. Manchmal können jedoch keine Tumorzellen nachgewiesen werden, was ein Tumorleiden nicht unbedingt ausschliesst, da nur eine Punktion erfolgte.  Bei diesem negativen Befund sollte eine Mediastinoskopie mit Biopsie angeschlossen werden.

Für einen höheren Patientenkomfort bieten wir am USZ als erstes Zentrum in der Schweiz die Möglichkeit einer kombinierten Diagnostik und Therapie in einer Narkose (Hybridverfahren). Hierzu wird der unklare Lungenherd des Patienten nach entsprechender Vorbereitung in Narkose drahtmarkiert, eine Keilresektion angeschlossen und je nach mikroskopischer Schnellbeurteilung die korrekte onkologische Tumoroperation angeschlossen (Bild Hybrid-OPS).

Nur nach exakter Stadieneinteilung kann eine korrekte Therapie erfolgen, welche in einem interdisziplinären Tumorboard besprochen und koordiniert werden muss. Prinzipiell sollten die fortgeschritteneren Stadien multidisziplinär zumindest mit Empfehlung eines erfahrenen Tumorzentrums wie dem unseren am Universitätsspital behandelt werden.

Ab Stadium II wird zum Ausschluss einer Hirnmetastase präoperativ routinemässig ein Schädel-MRI durchgeführt.

Therapie

Die Behandlungsentscheide werde in einem wöchentlichen interdisziplinären Gremium, dem Tumorbard, bestehend aus Fachleute aus der Radiologie, Pathologie, Pneumologie, Chirurgie, Radiotherapie und medizinische Onkologie vorgenommen und sind an das jeweilige Tumorstadium adaptiert.

Moderne Lungenkrebstherapiekonzepte beinhalten in der Regel einen multimodalen Ansatz, sprich es kommen mehrere Therapie-Formen kombiniert zum Einsatz: neben lokalen Therapien wie Chirurgie und Bestrahlung auch die medikamentöse Systemtherapie. Bei letzterem werden heutzutage sogenannte «targeted therapies» gezielter Medikamente, resp. Immuntherapien eingesetzt, meist im Rahmen von klinischen Studien.

Die Chirurgie spielt heutzutage in allen Tumorstadien eine Rolle.

Im Stadium I kann mit alleiniger Operation therapiert werden. Es zeigt sich hier erneut die Wichtigkeit der präoperativen PET/CT-Untersuchung, da bei den Frühstadien im Gewebepräparat relativ häufig ein positiver Lymphknotenbefall gefunden wurde, der im alleinigen CT nicht erkennbar war.

Operationstechniken

Minimalinvasive Resektion (Schlüssellochtechnik), roboterassistiert

Zunehmend wird die Lungenlappenresektion mit Entfernung der mediastinalen Lymphknoten minimal-invasiv mittels Schlüssellochoperation durchgeführt. In Bezug auf das Gesamtüberleben und dem lokalen Tumorrückfall zeigt sich kein Unterschied zum offenen Verfahren. Gleichzeitig ergibt sich ein komplikationsärmerer Verlauf, mit rascherer Erholung und schnellerer Integration in den Arbeitsprozess. Eine stationäre Rehabilitation ist meistens nicht nötig, und eine notwendige Chemotherapie wird nicht nur besser vertragen, sondern auch eher wie geplant durchgeführt. Inzwischen werden bei uns über 80% der Lungenkrebsoperationen minimal-invasiv durchgeführt, ca. die Hälfte davon roboterassistiert (Vorteile unter anderem 3D-Sicht, zusätzliche Freiheitsgrade der Instrumente), wobei hier eine noch grössere Präzision möglich wird.

Keil- (Wedge)resektion

Dieses Verfahren wird in erster Linie zu diagnostischen Zwecken eingesetzt. Hierbei wird lediglich der Lungenknoten mit einem Sicherheitsabstand entfernt, meist muss bei Vorliegen von Malignität im Anschluss noch mehr Lungengewebe entfernt werden.

Bei Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion (vor allem Raucherlunge) kann bei Tumoren, welche in einem weniger funktionierenden Anteil der Lunge lokalisiert sind, eine nicht anatomische Lungenkeilresektion erfolgen, und somit der Tumor entfernt und gleichzeitig die Lungenfunktion im LVRS (Lung Volume Reduction Surgery)-Konzept sogar verbessert werden.

Segmentresektion

Bei kleineren Tumoren bis zwei Zentimetern ist unter bestimmten Voraussetzungen eine anatomische Resektion nicht des ganzen Lungenlappens, sondern nur eines (oder mehrerer) Segmente(s) bei Erhaltung einer grösseren Lungenfunktionsreserve möglich.

Lungenlappenresektion

Als Standard der chirurgischen Resektion gilt die Lungenlappenresektion mit radikaler mediastinaler Lymphknotenentfernung, wobei letzteres besonders für korrekte Stadieneinteilung bei allen anatomischen Resektionen unerlässlich ist.

Pneumonektomie

In sehr seltenen Fällen muss der gesamte Lungenflügel entfernt werden.

Erweiterte Resektionen

Wenn ein Lungentumor in die benachbarten Strukturen (Brustwand, zentrale Gefässe oder Organe) einwächst, ist es notwenig (meist nach einer Vorbehandlung) den Tumor als Ganzes mit den beteiligten Strukturen zu entfernen.

Ein Erhalt von funktionellem Lungen- und anderem Gewebe wird grundsätzlich als oberstes Ziel angestrebt unter der Voraussetzung, dass eine onkologisch korrekte Operation durchgeführt wird. Hierfür stehen verschiedene Techniken zur Verfügung:

• Bronchioplastische / Angioplastische Resektionen
  Bei zentralsitzenden Tumoren kann mit speziellen Nahttechniken eine Lungengewebssparende Resektion erfolgen. Hierbei wird der tumortragende Teil des Atemweges oder der Gefässe entfernt und die abgehängte Restlunge wieder verbunden.

Auch bei fortgeschrittenen Stadien können chirurgische Eingriffe helfen, Symptome zu mildern und damit die Lebensqualität zu verbessern, so zum Beispiel bei Patientinnen und Patienten mit rezidivierendem malignem Pleuraerguss wird mittels Schlüssellochoperation eine Talkum-Verklebung der Lungenfelle (thorakoskopische Talkpleurodese) durchgeführt. Zeigt sich dort unter Sicht keine adäquate Entfaltung der Lunge, kann stattdessen ein im Unterhautfettgewebe getunnelter Katheter (z.B. PleurX-Katheter) eingelegt werden. Dieser kann zuhause vom Patienten selbständig oder mit Spitex-Hilfe gehandhabt werden und erhöht die Lebensqualität.

Solitärer Lungenrundherd

Der solitäre Lungenrundherd, definiert sich als rundlicher Tumor <3-5 cm ohne weitere Auffälligkeiten wie z.B. vergrösserte Lymphknoten, komplett umgeben von Lungengewebe. Bei >5 cm sprich man von einer „Masse”. Bei verdächtigen Läsionen oder wachsenden Herde ergibt sich das weitere Abklärungskonzept anhand des Risikoprofils der Patientin oder des Patienten und der Grösse des solitären Lungenrundherdes. Verdächtige Charakteristika sind eine Grösse über 1 cm mit unregelmässigem Rand, sogenannte Spiculae und langjährige Raucheranamnese

Bei hohem Risikoprofil kann auch direkt eine Entnahme und Untersuchung von Gewebe (Biopsie) resp. Keilgeweberesektion durchgeführt werden. Diese soll bei Hochrisikopatientinnen und Hochrisikopatienten mit Befunden > 1 cm mit spikulären Ausziehungen zwingend erfolgen, eine PET/CT ist hier ebenfalls unerlässlich. ​Bei anderen Herden kann wiederum zunächst eine regelmässige Nachkontrolluntersuchung erfolgen.

Seltene gutartige Tumore der Lunge

Gutartige Lungentumore sind Bronchialadenome (gutartiger Drüsentumor), Chondrome (Knorpelgeschwulst), darunter am häufigsten die Untergruppe der sogenannten Hamartome, Osteome (Knochengeschwulst), Fibrome (Bindegewebsgeschwulst), Lipome (Fettgewebsgeschwulst), Tuberkulome (oft verkalktes Narbengewebe nach abgeheilter Lungentuberkulose). Bis auf Tuberkulome kommen die genannten gutartigen Lungentumoren selten vor.

Symptome

Gutartige Lungentumore machen selten Beschwerden. Am häufigsten werden sie im Rahmen einer radiologischen Abklärung wegen anderer Fragestellung zufällig entdeckt. Gewisse benigne Tumore können mit Sicherheit anhand der gängigen Computertomographien identifiziert werden. Nicht selten bleibt die Diagnose initial aber unklar, und der unklare Lungentumor führt verständlicherweise zur Beunruhigung.

Diagnostik

Die Computertomographie mag in bestimmten Fällen bereits zwischen gut- und bösartig zu differenzieren. Bei kleinen unklaren Tumoren ist eine Verlaufsbildgebung sinnvoll. Bei ausbleibendem Grössenwachstum kann nach einer gewissen Zeit häufig ein malignes Geschehen ausgeschlossen werden. Je nach Aussehen und allenfalls Grössenwachstum des Befundes ist eine invasive Diagnostik nötig. CT-gesteuerte oder Sonographie-gesteuerte Punktionen führen häufig nicht zum Ziel, da sie eine Malignität meistens nicht definitiv ausschliessen können. Dementsprechend wird in vielen Fällen die Keil- oder sogenannte Wedge-Resektion des Tumors empfohlen. Sollte es sich doch um ein malignes Geschehen handeln, kann die onkologisch korrekte Operation in der gleichen Sitzung durchgeführt werden.

Therapie

Eine Therapie erübrigt sich, wenn die Tumore keine Symptome verursachen und bereits mittels Bildgebung als benigne identifiziert werden können. Ansonsten wird eine parenchym-sparende Resektion durchgeführt, welche meistens minimal-invasiv möglich ist. Im Falle eines intraoperativ diagnostizierten malignen Tumors wird die krebschirurgisch korrekte Operation durchgeführt.