Glomustumor

Paragangliome sind zu 35-40 Porzent bösartig, d.h. sie streuen/metastasieren in ca. 35-40 Prozent der Fälle. Sie können sich an verschiedenen Stellen bilden, zum Beispiel im Bereich der Schädelbasis oder im Mittelohr, im Halsbereich an der Halsschlagader (Carotis), im Brust- und Bauchbereich und an der Hauptschlagader (Aorta). Vom genauen Ort der Entstehung hängen auch die jeweiligen Symptome ab. Allerdings bemerken die meisten Betroffenen ein Paragangliom lange Zeit nicht. Erst wenn der Tumor wächst und grösser wird, können Beschwerden auftreten. Ein Paragangliom behandeln wir in der Regel mittels Operation. Jeder Operation sollte eine sogenannte «Alphablockade» mit dem Medikament Dibenzyran für mindestens zehn Tage vorausgehen, um schwere Blutdruckentgleisungen durch Hormonausschüttung während der Operation zu verhindern. Bei möglicher Nervenschädigung durch eine Operation bzw. schwerer operativer Zugänglichkeit kann bei langsam wachsenden Paragangliomen im Kopf-/Hals-Bereich auch das sogenannte «watch and wait», das heisst die regelmäßige Kontrolle des Tumors ohne Therapie, eine Alternative zur Operation darstellen. Bei einigen Patientinnen und Patienten zeigen sich hierunter auch jahrelang stabile Befunde. Bei metastasierten Tumoren kommen systemische Therapien, wie die sog. Radionuklidtherapien (Radiorezeptortherapie oder die MIBG Therapie), Chemotherapien oder molekular-gezielte Therapien zum Einsatz.

Jede Patientin und jeder Patient mit Paragangliom sollte an ein spezialisiertes Zentrum, wie zum Beispiel unseres, angebunden werden und alle Entscheidungen über bestmögliche Diagnostik, Therapie und Nachsorge in einem interdisziplinären (neuro)endokrinen Tumorboard getroffen werden.

Überblick: Was ist ein Paragangliom?

Das Paragangliom ist ein sehr seltener Tumor, der in den meisten Fällen gutartig ist, allerdings in ca. 35-40 Prozent metastasiert und somit dann die Definition eines bösartigen Tumors erfüllt. Dieser Tumor geht von den Paraganglien des sympathischen oder seltener parasympathischen Nervensystems aus. Paragangliome des sympathischen Nervensystems produzieren häufig die Hormone Noradrenalin und manchmal Dopamin; diese Hormonproduktion kann man über eine Blutuntersuchung auf freie Plasmametanephrine nachweisen. Die seltenen parasympathische Paragangliome produzieren meist keine Hormone, sowie auch manche sympathische Paragangliome. Diese Tumore können dann nur mittels Bildgebung nachgewiesen werden.

Paragangliom – Unterscheidung je nach Entstehungsort

Das Paragangliom kann an verschiedenen Stellen des Körpers entstehen, zum Beispiel:

• Im Mittelohr (Glomus tympanicum, Paraganglioma tympanicum): Der Ursprung liegt in einem Ganglion im Mittelohr – dem Glomus tympanicum. Dieser Glomustumor besitzt viele Gefässe und ist meist gutartig – er kann aber durch sein Wachstum das umliegende Gewebe zerstören.
• In der Fossa jugularis (Glomus jugulare, Paraganglioma jugulare): Dieses Paragangliom bildet sich im Bereich der seitlichen Schädelbasis.
• An der Carotisgabel (Glomus caroticum, Paraganglioma caroticum): Das ist jene Stelle im Carotisdreieck, an der sich die Halsschlagader (Arteria carotis communis) aufzweigt – und zwar in die äussere (Arteria carotis externa) und die innere Halsschlagader (Arteria carotis interna). Dieses Paragangliom ist meist gutartig, tritt aber häufig auch zusammen mit bösartigen Paragangliomen im Bauchbereich auf – insbesondere beim sogenannten familiären Paragangliomsyndrom Typ 4 mit Keimbahnmutationen im SDHB
• Am Vagusnerv – dem zehnten Hirnnerven (Glomus vagale, Paraganglioma vagale): Dieser ist Teil des parasympathischen Nervensystems, das viele Funktionen steuert, etwa die Atmung, Verdauung oder Herzfrequenz.
• An der Aorta – der Hauptschlagader (Paraganglioma aorticum): Dort wächst er meist schnell und kann ohne Behandlung sehr gefährlich werden.

Meist entstehen Paragangliome als einzelne Tumoren, selten sind sie an mehreren Stellen lokalisiert. In diesen Fällen sind meist genetische Ursachen bzw. eine familiäre Häufung vorhanden. Die meisten bemerken zunächst nichts von ihrem Tumor. Er wächst in der Regel langsam und verursacht auch keine Schmerzen. Erst wenn er eine bestimmte Grösse erreicht hat, macht er sich bemerkbar.

Die Symptome hängen davon ab, an welcher Stelle sich das Paragangliom gebildet hat. Ein Paragangliom im Mittelohr kann ein pulssynchrones Ohrgeräusch, eine Hörminderung oder Schwindel verursachen. Schluckstörungen und Heiserkeit können dagegen auf ein Paragangliom an der Carotisgabel am Hals oder im Bereich der Schädelbasis hindeuten. Paragangliome im Brust-/Bauchbereich fallen durch Schmerzen oder die mit der Hormonsekretion verbundene Symptomatik auf (siehe unten).

Diagnostizieren lässt sich ein Paragangliom laborchemisch über die Hormonsekretion oder – im Falle von fehlender Hormonsekretion – mit bildgebenden Verfahren, wie etwa einer Magnetresonanztomografie (MRT) mit kontrastunterstützter Gefässdarstellung im Kopf-/Halsbereich und Bauchbereich sowie einer CT Untersuchung im Thoraxbereich. Das sensitivste funktionelle bildgebende Verfahren ist die sogenannte Somatostatinrezeptor-gesteuerte Radionuklidbildgebung (DOTA-TATE PET/CT) mit einer Sensitivität von ca. 99% (Sensitivität: Wahrscheinlichkeit, den Tumor mit der Bildgebung zu finden). Die Behandlung der Wahl ist die Operation und gegebenenfalls Bestrahlung. Dabei versuchen wir, das Paragangliom möglichst vollständig zu entfernen. Im Falle einer metastasierten Erkrankung gibt es verschiedene systemische Therapieoptionen (siehe unten).

In jedem Fall sollten die Diagnostik und Therapie bei diesem seltenen Tumor individuell in einem interdisziplinären (neuro)endokrinen Tumorboard an einem spezialisierten Zentrum besprochen werden.

Paragangliom – Häufigkeit und Alter

Das Paragangliom ist ein sehr seltenes Krankheitsbild. Es gibt keine genauen Zahlen über die Häufigkeit des Paraganglioms. Auch ein exaktes Erkrankungsalter lässt sich nicht festmachen. Prinzipiell können Menschen jeglichen Alters an einem Paragangliom erkranken – oft zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Bei familiären Paragangliomsyndromen treten die Paragangliome häufig schon in der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter auf.

Das Paragangliom an der Carotis scheint Frauen häufiger zu betreffen als Männer. Am Paragangliom im Mittelohr erkranken Frauen ebenfalls öfter als Männer, meist um das 50. Lebensjahr herum. Auch beim Paragangliom am Vagusnerv scheint es eine Tendenz zur gehäuften Erkrankung bei Frauen zu geben.

Paragangliom: Ursachen meist unklar

Die Ursachen für ein Paragangliom sind noch weitgehend unbekannt. Auch sind Paragangliome sehr verschieden und an unterschiedlichen Stellen des Körpers lokalisiert. So lässt sich nicht eine einzige Ursache festmachen.

Gehäuft treten Paragangliome bekanntermaßen im Rahmen verschiedener familiärer Syndrome/ genetischer Vorerkrankungen (Keimbahnmutationen) auf, besonders häufig beim familiären Paragangliomsyndrom Typ 1 (SDHD Mutation), Typ 2 (SDHAF2 Mutation) und Typ 4 (SDHB Mutation) sowie beim Pacak-Zhuang Syndrom (EPAS1 Mutation). In diesen Fällen treten die Tumore häufig auch schon in der Kindheit oder im jungen Erwachsenenalter auf.

Beim familiären Paragangliomsyndrom Typ 1 (SDHD Mutation) und Typ 2 (SDHAF2 Mutation) treten besonders häufig Kopf-/Hals Paragangliome auf.

Beim familiären Paragangliomsyndrom Typ 4 (SDHB Mutation) entwickeln sich häufig bösartige/metastasierende Paragangliome an verschiedensten Stellen zwischen der Schädelbasis und dem Beckenboden sowie sogenannte Phäochromozytome. Phäochromozytome sind Tumoren des Nebennierenmarks, die Hormone wie Noradrenalin oder Adrenalin produzieren.

Beim Pacak-Zhuang Syndrom (EPAS1 Mutation) treten vor allem Paragangliome im Brust-/Bauchbereich und Phäochromozytome auf.

Symptome: Paragangliome oft ohne Beschwerden

Ein Paragangliom wächst meist langsam und verursacht häufig zunächst keine Symptome. Viele Patientinnen und Patienten bemerken daher das Paragangliom längere Zeit nicht. Wenn der Tumor jedoch eine bestimmte Grösse erreicht, kann er lokale Beschwerden hervorrufen. Die Symptome hängen davon ab, an welcher Stelle im Körper er sich gebildet hat. Einige Beispiele:

• Glomustumor der Carotisgabel: (Pulsierende) Schwellung im Halsbereich, Schluckstörungen, Heiserkeit, hängendes Oberlid, Ohrgeräusche (synchron mit dem Puls)
• Glomustumor des Mittelohrs: Schwindel, pulssynchrones Ohrensausen (Tinnitus), vermindertes Hörvermögen, im schlimmsten Fall Taubheit
• Glomustumor des Vagusnervs: Hörverlust, Tinnitus, Gesichtslähmung, Schluckstörungen oder (selten) Bluthochdruck, der sich nicht einstellen lässt.

Zudem hängen die Symptome auch davon ab, ob der Tumor Hormone sezerniert. Hormone werden meist in größeren Mengen bei zunehmender Größe des Tumors sezerniert. Generell können aufgrund der Hormonsekretion (meist Noradrenalin und Dopamin) Symptome wie Bluthochdruck, schwere Bluthochdruckkrisen, Tachykardien, Schwitzen, Kopfschmerzen, Angst, Tremor, Übelkeit, orthostatische Hypotonie, Schwäche, Blässe, Gewichtsverlust und Diabetes mellitus auftreten.

Paragangliom: Diagnose bei uns

Am Anfang der Diagnose eines Paraganglioms steht immer das Gespräch mit uns zur Krankengeschichte (Anamnese). Wir stellen Ihnen einige Fragen, zum Beispiel:

• Welche Beschwerden verspüren Sie genau?
• Wann sind sie erstmals aufgetreten?
• Wie ausgeprägt sind die Beschwerden?
• In welchem Bereich sind die Symptome lokalisiert?
• Haben Sie sich zwischendurch wieder gebessert oder sich kontinuierlich verschlimmert?
• Sind Krankheiten bei Ihnen bekannt?
• Gibt es Krankheiten in Ihrer Familie?

Auf das Gespräch folgt eine körperliche Untersuchung, bei der wir den Körper auf mögliche Veränderungen hin abtasten. Auch eine Blutdruckmessung sowie eine Blutuntersuchung, insbesondere auf freie Plasmametanephrine sowie Chromogranin A (ein weiterer Tumormarker für endokrine Tumore), sind Standard.

Die Verdachtsdiagnose „Paragangliom“ lässt sich bei klinischem oder laborchemischem Verdacht anhand bildgebender Verfahren erhärten. Zum Einsatz kommen:

• Ultraschalluntersuchung (Sonografie) – sie funktioniert mit Ultraschallwellen und kann Veränderungen an Organen und Geweben aufspüren
• Duplex-Sonografie – eine besondere Ultraschalluntersuchung, mit der sich die Blutgefässe und der Blutfluss in den Gefässen darstellen lassen
• Magnetresonanztomografie (MRT = Kernspintomografie) – eine nicht-invasive Methode, welche eine gute Darstellung des Paraganglioms sowie der zuführenden Gefässe erlaubt. Sie liefert einen hohen Weichteilkontrast. Insbesondere geeignet ist diese Bildgebung für Tumore im Kopf-/Hals-/Abdomen- und Beckenbereich.
• Computertomografie – ein Verfahren das mit Röntgenstrahlen arbeitet und unter anderem die Position des Tumors gegenüber den angrenzenden Knochenstrukturen darstellen kann. Insbesondere geeignet ist diese Bildgebung für Tumore im Brustbereich.
• Angiografie – sie ermöglicht eine Darstellung von Gefässen. Die Angiografie lässt sich auch mit der MRT kombinieren (MR-Angiografie). Vor einer Operation ist auch eine Embolisation, also ein interventioneller Verschluss von Gefässen, möglich.
• Positronenemissionstomografie (PET) – eine nuklearmedizinische Methode, die Tumorgewebe mit bestimmten Eigenschaften im Körper (z.B. erhöhte Somatostatinrezeptorexpression) sichtbar macht. Im Falle von Paragangliomen kommen schwach radioaktive Somatostatinanaloga zum Einsatz im Rahmen der Somatostatinrezeptor-gesteuerten (⁶⁸Ga-DOTA-TATE) PET/CT Untersuchung (Sensitivität ca. 99%).
• Ohrenspiegelung (Otoskopie) beim Verdacht auf einen Glomustumor im Mittelohr. Zum Einsatz kommt ein Ohrmikroskop. Der Tumor kann rötlich durch das Trommelfell hindurch scheinen.

Glomustumor: Vorbeugen, Früherkennung, Prognose

Einem Paragangliom können Sie nicht vorbeugen, weil die Ursachen weitgehend unklar sind. Allgemein bekannte Kanzerogene, wie das Rauchen, gelten auch hier als Risikofaktor.

Auch wenn das Paragangliom im Rahmen eines familiären Paragangliomsyndroms vorkommt, können Sie im Vorfeld nicht verhindern, den Tumor zu bekommen. Allerdings sollten bei familiären Paragangliomsyndromen bei Bekanntwerden des Syndroms/der Genmutation regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen erfolgen – bestehend aus jährlichen klinischen und laborchemischen Kontrollen und alle 2-3 Jahre einer Bildgebung von Schädelbasis bis Becken (bei Erstdiagnose/Bekanntwerden der Genmutation einmalig PET/CT, im Verlauf meist MRT).

Verlauf und Prognose bei einem Glomustumor

Der Verlauf und die Prognose bei einem Glomustumor lassen sich nicht allgemein vorhersagen. Zunächst spielt es eine Rolle, ob der Tumor gutartig (ca. 60 Prozent) oder bösartig (ca. 40 Prozent) ist. Im letzten Fall müssen wir ihn rasch behandeln. Es gibt leider – auch nach postoperativer feingeweblicher (histologischer) Untersuchung – keine sicheren Kriterien für «bösartiges» Verhalten. Somit hat die WHO bei Paragangliomen/Phäochromozytomen «bösartig» als «metastasiert» definiert. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass auch «gutartige», also nicht metastasierte Tumore wachsen und umliegendes Gewebe zerstören können und zudem jeder «gutartige» Tumor theoretisch irgendwann metastasieren und per definitionem «bösartig» werden kann. Von entscheidender Bedeutung für die Prognose ist die rechtzeitige Diagnose, Therapie und adäquate Nachsorge über ein spezialisiertes Zentrum.

Glomustumor: Behandlung

Die Behandlung der Wahl bei einem Paragangliom ist die Operation. Wir versuchen, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen. Der chirurgische Eingriff kommt sowohl bei gutartigen wie auch bei bösartigen Paragangliomen zum Einsatz und wird gegebenenfalls individuell und je nach Situation evtl. mit Embolisation und/oder (stereotaktischer) Bestrahlung kombiniert. Falls es hohe Operationsrisiken gibt und der Tumor langsam wächst, was insbesondere bei Kopf-Hals-Tumoren häufig der Fall, kann auch eine «watch and wait» Strategie, d.h. bloßes Zuwarten unter regelmäßigen Kontrollen, sinnvoll sein. Ansonsten kann auch direkt eine lokale Therapie zum Einsatz kommen, wie die Embolisation oder (stereotaktische) Bestrahlung/Cyberknife.

Bei metastasierter Erkrankung kommen verschiedene systemische Therapien zum Einsatz wie die Somatostatinrezeptor-gesteuerte Radionuklidtherapietherapie, die MIBG-Therapie, Chemotherapie, molekular-gezielte Therapie oder Immuntherapie.

Bei diesen seltenen Tumoren ist es besonders wichtig, dass jeder individuelle Patientenfall in einem interdisziplinären Tumorboard – bestehend aus Fachleuten der Onkologie, Endokrinologie (Hormonspezialisten), Radio-Onkologie, Nuklearmedizin, diagnostische und interventionelle Radiologie, Chirurge, Gastroenterologie, Pathologie und Psychoonkologie – diskutiert wird, um der Patientin oder dem Patienten die bestmögliche Therapie zu ermöglichen.

Bei einem operativen Eingriff wird vom Institut für Anästhesiologie das individuell auf Sie angepasste Anästhesie-Verfahren ausgewählt.