Rheuma-Nachrichten USZ | Medikamentenassoziierte Osteonekrose – eine Erkrankung auf dem Vormarsch

Die medikamentenassoziierte Osteonekrose (Medication Related Osteonecrosis of the Jaw – MRONJ) hat sich seit ihrem Erstbeschrieb 2003 von einer seltenen unerwünschten Arzneimittelwirkung zu einem Krankheitsbild mit rapide steigenden Fallzahlen entwickelt. In der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals Zürich hat sich zwischen 2019 und 2022 die Anzahl chirurgischer Eingriffe, welche auf eine MRONJ zurückzuführen ist, in etwa verdreifacht.

Ursache

Der Grund dafür liegt auch an dem vermehrten Einsatz von Arzneimittelgruppen, die neben den klassischen MRONJ auslösenden Antiresorptiva (Bisphosphonate und Denosumab) die Entstehung von Kiefernekrosen begünstigen: hierzu zählen unter anderem mTOR-, VEGF- oder Tyrosinkinase- Inhibitoren. Kommen dann noch weitere immunsupprimierende Faktoren wie z.B. eine Behandlung mit Glukokortikoiden oder Chemotherapeutika hinzu, kann das Risiko für die Entwicklung einer MRONJ auf bis zu 20 % steigen. (Siehe Tabelle)

Antiresorptiva

1. Bisphosphonate (z.B. Zoledronat, Ibandronat,
Alendronat, Risedronat)
2. Anti-RANKL-Antikörper (Denosumab)

Antiangiogenetika

1. Anti-VEGF-Antikörper (z.B. Bevacizumab)
2. Tyrosinkinase-Inhibitoren (z.B. Sunitinib)

Immunmodulatoren

1. mTOR-Inhibitoren (z.B. Sirolimus)
2. Anti-TNFα-Antikörper (z.B. Infliximab)

ACHTUNG insbesondere bei der Kombination verschiedener
Wirkstoffgruppen oder zusätzlicher Chemotherapie
besteht ein massiv erhöhtes Osteonekroserisiko

Manifestationen

Im Rahmen der Erstkonsultation in unserer Sprechstunde für medikamentenassoziierte Osteonekrosen präsentieren sich die Patienten mit unterschiedlichen Ausprägungsgraden der Erkrankung, von nicht heilenden Prothesendruckstellen oder Zahnextraktionsalveolen bis hin zu intraextraoralen Fisteln und pathologischen Frakturen aufgrund komplett zerstörter Kieferabschnitte. Auch fulminante Abszesse mit Einengung der oberen Atemwege, welche eine Notfallindikation zur sofortigen zervikalen Entlastung darstellen, sind keine Seltenheit.

Therapie

Da eine alleinige Antibiose nur in Ausnahmefällen zu einer Ausheilung der MRONJ führt, stellt die chirurgische Sanierung der betroffenen Kieferabschnitte die Therapie der Wahl dar. Entsprechend dem Ausmass der Kiefernekrose kommt hierbei eine ganze Bandbreite resektiver und rekonstruktiver Verfahren zum Einsatz. Die Indikationen reichen von überschaubaren modellierenden Osteotomien in Lokalanästhesie bis hin zu ausgedehnten Kontinuitätsresektion, welche mikrovaskuläre Rekonstruktionen mit z.B. Fibulatransplantaten notwendig machen. Unterstützt werden die chirurgischen Eingriffe von einer meist langwierigen Antibiotikatherapie. Adjuvante Massnahmen wie die hyperbare Sauerstofftherapie, die Low Level Laser Therapie oder der Einsatz von Platelet Rich Fibrin und Platelet Rich Plasma sind Gegenstand der derzeitigen Forschung, können aber aufgrund fehlender Evidenz momentan nicht eindeutig empfohlen werden. Ebenso verhält es sich in Bezug auf eine mehrmonatige Therapieunterbrechung einer eventuell MRONJ-verursachenden Medikation vor und nach einem oral- oder mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Eingriff. Mit Blick auf die aktuelle Datenlage kann für dieses sogenannte «drug holiday» keine klare Empfehlung ausgesprochen werden.

Prävention

Einigkeit besteht über die zentrale Bedeutung der Prävention medikamentenassoziierter Osteonekrosen, da der Grossteil der Erkrankungen erst gar nicht entstehen würde, wenn die Patienten einen sanierten Zahnstatus und eine optimale Mundhygiene hätten. Ebenso wie vor einer Kopf-Hals-Bestrahlung sollte sich jeder Patient vor einer Therapie mit potenziell MRONJ-auslösenden Medikamenten einer zahnärztlichen Abklärung unterziehen, um eventuelle Herde sanieren zu lassen und die Mundhygiene zu optimieren. In diesem Zusammenhang ist die engmaschige Zusammenarbeit zwischen den Medikamenten verschreibenden Fachdisziplinen (in erster Linie Rheumatologie, Onkologie, Gynäkologie, Urologie) und den Zahnärzten und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen von enormer Wichtigkeit und kann bei Bedarf durch standardisierte «Laufzettel» (herausgegeben z.B. von der AGSMO – Arbeitsgemeinschaft Supportive Massnahmen in der Onkologie) vereinfacht werden. Darüber hinaus sind regelmässige zahnärztliche Prophylaxebehandlungen (mindestens zweimal jährlich) in den entsprechenden Patientengruppen essenziell, um die Erstentstehung oder das Rezidiv einer MRONJ möglichst frühzeitig zu erkennen.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass für ein erfolgreiches Management medikamentenassoziierter Osteonekrosen eine optimale interdisziplinäre Zusammenarbeit der Schlüssel zum Erfolg ist.