Amyloidose

Was ist eine Amyloidose?

Die Gruppe der Amyloidosen umfasst verschiedene Krankheitsbilder und Untergruppen. Etwas über 30 Proteine sind bis heute bekannt, die solche Amyloide bilden können. Die Zuordnung zu einer Gruppe hängt davon ab, welches Eiweiss für die Amyloidbildung verantwortlich ist. Häufige Formen sind die AL-Amyloidose und ATTR-Amyloidose (davon gibt es eine vererbte und altersbedingt erworbene Form), seltener ist die AA-Amyloidose.

Weiter unterscheiden Fachleute die lokalisierte Amyloidose, bei der sich die Eiweisse nur an einem Ort im Körper ansammeln, zum Beispiel der Haut. Bei der systemischen Amyloidose sind die fehlerhaften Proteine dagegen an mehreren Organen zu finden.

Es gibt grosse Unterschiede zwischen den Amyloidoseformen und den Ablagerungsmustern der Eiweisse. So hat nicht jeder Mensch mit einer Amyloidose die gleichen gesundheitlichen Symptome und Einschränkungen. Die Beschwerden hängen davon ab, an welchen Stellen im Körper sich die Eiweisse abgelagert haben. Im Prinzip kann jedes Organ durch die Amyloide Schaden nehmen. Oft betreffen sie jedoch das Herz, die Nieren, Leber, den Magen-Darm-Trakt oder das Nervensystem.

Manche Amyloidosen lassen sich auf einen Fehler in den Genen zurückführen. Eltern können die Erkrankung dann an ihre Kinder vererben. Ein Beispiel ist die familiäre ATTR-Amyloidose. Bei der Mehrzahl der Amyloidosen spielen jedoch erbliche Faktoren keine Rolle. So liegt die Ursache der AL-Amyloidose oft in einer Knochenmarks- oder Lymphdrüsenerkrankung. Auslöser der AA-Amyloidose sind dagegen länger bestehende entzündliche Erkrankungen, etwa die rheumatoide Arthritis oder die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.

Die Amyloidose schreitet in der Regel immer weiter voran. Die Organe, an denen sich die Proteine ablagern, büssen nach und nach ihre Funktion ein. Die Behandlung der Amyloidose hängt von der Art des Amyloid-bildenden Eiweisses ab. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, um die Krankheit zu bremsen. Aber heilbar sind Amyloidosen bislang nicht.

Amyloidose – Häufigkeit und Alter

Die Häufigkeit der verschiedenen Amyloidose-Typen lässt sich nicht genau beziffern. Einige Zahlen, die allerdings nur Schätzungen sind:

• Für die AL-Amyloidose zeigen Daten aus Nordamerika, dass 5 bis 13 von einer Million Einwohnern und Einwohnerinnen pro Jahr neu daran erkranken. Die Häufigkeit nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Männer scheinen öfters von einer AL-Amyloidose betroffen zu sein als Frauen. Die AL-Amyloidose gilt als eine der häufigsten Amyloidose-Formen.
• Die vererbte (hereditäre) ATTR-Ayloidose (ATTRv-Amyloidose) betrifft weltweit nur ungefähr 5‘000 bis 10‘000 Menschen. Daher fällt sie in die Rubrik der seltenen Erkrankungen (orphan diseases).
• Die altersbedingte Wildtyp-Transthyretin-Amyloidose (ATTRwt-Amyloidose) diagnostizieren wir immer häufiger. Rund 25 Prozent der über 80-jährigen und zirka 13 Prozent der über 60-jährigen Patienten und Patientinnen mit Herzschwäche (mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion) sind vermutlich von der Erkrankung betroffen. Wir gehen deshalb davon aus, dass die Häufigkeit bislang unterschätzt wurde.

Amyloidose: Ursachen sind abnormale Eiweisse

Die Ursachen der Amyloidose sind verschieden. Dahinter können unter anderem bestimmte Krebserkrankungen, chronische Entzündungen oder erbliche Faktoren stecken. Allen gemeinsam ist jedoch, dass sich unnormal gefaltete Eiweisse zusammenballen und im Gewebe ablagern. Diese Ablagerungen bestehen aus unlöslichen Eiweissfasern, den sogenannten Amyloidfibrillen. Der Körper bildet sie schneller als er sie wieder abbauen kann. Die abnormalen Eiweisse stören den Stoffwechsel und die Funktion verschiedenster Organe.

Entweder bilden sich die Amyloide nur an einem Ort und lagern sich ausschliesslich dort ab (lokale Amyloidose) oder sie werden an einer Stelle produziert und lagern sich dann an verschiedensten Regionen im Organismus ab (systemische Amyloidose). Es gibt – je nach Amyloid-auslösendem Eiweiss – viele verschiedene Formen der Amyloidose. Die wichtigsten im Überblick.

AL-Amyloidose (Leichtketten)

Dabei lagern sich Untereinheiten von Eiweissen im Gewebe ab, die bei der Immunabwehr eine wesentliche Rolle spielen. Sie heissen Immunglobulin-Leichtketten. Krankhaft veränderte Immunzellen im Knochenmark oder den Lymphdrüsen (Plasma- oder Lymphzellen) stellen diese abnormalen Leichtketten her. Die Entstehung der AL-Amyloidose ist eng verwandt und teilweise verknüpft mit Krebserkrankungen des Knochenmarks und der Lymphdrüsen, zum Beispiel dem Plasmazellmyelom oder dem Non-Hodgkin Lymphom.

ATTR-Amyloidosen

Seltener sind bei Amyloidosen die Gene mit im Spiel. In verschiedenen Regionen der Welt, etwa Japan, Schweden und Portugal, kommen vererbte Amyloidosen gehäuft vor, nicht aber in der Schweiz.

Bei der familiären Transthyretin-Amyloidose (familiäre oder vererbte ATTR-Amyloidose = ATTRv-Amyloidose) liegt die Ursache in einem Gendefekt, der das sogenannte Transthyretin-Gen betrifft.  Durch diese Mutation bildet vor allem die Leber ein fehlerhaftes Transporteiweiss namens Transthyretin. Es ist für den Transport der Schilddrüsenhormone Thyroxin und Retinol zuständig. Die Eiweisse lagern sich besonders an den Nerven, am Herz, Darm und in den Augen ab.

Inzwischen sind mehr als 100 Veränderungen des Transthyretin-Gens bekannt. Der Erbgang ist autosomal-dominant. Das bedeutet: Die Nachkommen von Betroffenen haben eine Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent, das defekte Gen zu erben.Die bekanntesten Erscheinungsformen der ATTR-Amyloidose sind:

• Familiäre Amyloid Neuropathie (FAP): Die häufigste Genveränderung ist die Val50Met Mutation im Transthyretin-Gen (TTR-Gen). In Portugal und Japan tritt die FAP am häufigsten zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr auf, in Schweden bei den 50- bis 60-Jährigen. Typisch bei der FAP sind Schäden an den Nerven (Neuropathie) und am Herz. Aber auch der Magen-Darm-Trakt und die Augen können betroffen sein. Die Nieren sind nur bei ungefähr zehn Prozent der Patienten und Patientinnen befallen, die Leber nie.
• Familiäre Amyloid Kardiopathie (FAC): Die häufigste Mutation des TTR-Gens sind Leu111Met und Val122Ile. Das krankhafte Eiweiss Transthyretin lagert sich bei der FAC nahezu ausschliesslich im Herzen ab. Die ersten Symptome entstehen in der Regel ab dem 60. Lebensjahr. Manchmal geht der Herzerkrankung ein Karpaltunnelsyndrom voraus. Dabei ist der Mittelhandnerv im Handgelenkstunnel (Karpaltunnel) eingeklemmt.

Die ATTR-Amyloidose kann auch durch eine spontane Veränderung des Transthyretin-Gens auftreten (erworbene oder Wildtyp-ATTR-Amyloidose = ATTRwt-Amyloidose). In diesem Fall spielt die Vererbung keine Rolle. Früher nannten Fachleute die Erkrankung „Senile systemische Amyloidose“, weil sie altersbedingt ist. Im Gegensatz zur familiären ATTR-Amyloidose liegt hier keine Mutation zugrunde, sondern das normale Transthyretin faltet sich falsch. Die Amyloidose-Ablagerungen betreffen hauptsächlich den Herzmuskel. Die ersten Symptome setzen erst ab einem Alter von 70 Jahren und aufwärts ein. Die meisten verspüren Symptome einer Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz). Aus Autopsien schliessen Ärztinnen und Ärzte, dass die Diagnose der ATTRwt-Amyloidose oft nicht zu Lebzeiten gestellt wird.  Die Zahl der Betroffenen könnte also höher liegen als bisher angenommen.

AA-Amyloidose

Die Ursachen sind chronische Entzündungen, die über etwa 20 Jahre (und manchmal auch deutlich kürzer) vorhanden sind. Dies können Lungen- und Hautinfektionen (z. B. Tuberkulose), aber auch entzündliche rheumatische Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) und seltener erblich bedingte Fiebererkrankungen (z. B. familiäres Mittelmeerfieber = FMF) sein.

Die chronische Entzündung sorgt dafür, dass die Leber dauerhaft zu hohe Mengen des Eiweisses Serum Amyloid A (SAA) produziert. Diese können sich in AA-Fibrillen umwandeln, die sich vorwiegend in der Milz und später in den Nieren ablagern. Auch die Leber und der Magen-Darm-Trakt können betroffen sein. Das Herz ist selten beteiligt. Die AA-Amyloidose selbst ist nicht vererbt, kommt aber im Rahmen mancher Erbkrankheiten vor.

Symptome: Amyloidose ruft verschiedene Beschwerden hervor

So verschiedenen Amyloidosen sind, so unterschiedliche Symptome können sie auch hervorrufen. Die Beschwerden sind nicht bei jedem Patienten und jeder Patientin gleich und auch nicht gleich schwer ausgeprägt. Eine Rolle spielt es, welcher Amyloidose-Typ vorliegt und in welchen Organen sich die unlöslichen Eiweisse ablagern. Bei der systemischen Amyloidose sind in der Regel mehrere Organe zugleich betroffen. Bei lokalen Amyloidosen finden sich die Eiweissablagerungen dagegen nur örtlich, etwa in der Haut.

Die ersten Symptome bei einer Amyloidose sind oft sehr uncharakteristisch. So kommen allgemeine Beschwerden wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit oder Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit vor. Diese sind jedoch auch Begleiter bei vielen anderen Krankheiten, weshalb viele sie falsch interpretieren.

Warnzeichen für eine systemische Amyloidose können zum Beispiel sein:

• Herz: z. B. Atemnot und Kurzatmigkeit bei körperlicher Belastung, Wassereinlagerungen (Ödeme), Herzrhythmusstörungen (z. B. Herzrasen, Herzstolpern), Ohnmachtsanfälle
• Niere: z. B. Wassereinlagerungen (z. B. Augenlider, Knöchel, Füsse, Unterschenkel), schäumender Urin aufgrund einer erhöhten Ausscheidung von Eiweissen, Nierenversagen
• Leber: z. B. vergrösserte und versteifte Leber, Wassereinlagerungen im Bauchraum (Bauchwassersucht = Aszites)
• Magen-Darm-Trakt: z. B. Schluckstörungen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Völlegefühl, Blähungen, Durchfall, Verstopfung, Blutungen im Verdauungstrakt
• Augen: z. B. trockene Augen, Glaskörpertrübung, erhöhter Augeninnendruck (Grüner Star = Glaukom)
• Nervensystem: z. B. Schmerzen und Taubheitsgefühle in den Händen und Füssen, Störungen der Darmbewegungen und Blasenentleerung, Erektile Dysfunktion
• Weichteile und andere Bereiche: z. B. geschwollene und vergrösserte Zunge (Makroglossie), Heiserkeit, Hauteinblutungen – z. B. in den Augenlidern („Waschbärenaugen“), Karpaltunnelsyndrom, geschwollene Gelenke, vergrösserte Milz, Muskelschwäche, Fatigue

Suchen Sie immer zeitnah Ihren Arzt oder Ihre Ärztin auf, wenn Sie ungewöhnliche Symptome bei sich feststellen, für die Sie keine Erklärung finden.

Amyloidose: Diagnose bei uns

Bei vielen Patienten und Patientinnen stellen wir die Amyloidose erst nach einiger Zeit fest.  Ein Grund ist, dass die Symptome oft so untypisch sind. Studien zeigen, dass ungefähr 20 Prozent der Patienten und Patientinnen mit AL-Amyloidose die Diagnose erst nach mehr als zwei Jahren erhalten. Bei rund 42 Prozent der Patienten und Patientinnen mit einer ATTRwt-Amyloidose finden wir die Erkrankung erst mehr als vier Jahre nach dem Beginn der Symptome.

Die Diagnose beginnt immer mit dem Gespräch zu Ihrer Krankengeschichte, der Anamnese. Wir stellen Ihnen zum Beispiel folgende Fragen:

• Welche Symptome haben Sie genau?
• Wann sind sie erstmals aufgetreten?
• Wo zeigen sich die Beschwerden besonders?
• Wie intensiv sind sie ausgeprägt?
• Sind Krankheiten bei Ihnen bekannt?
• Gibt es Erkrankungen in Ihrer Familie?
• Unterziehen Sie sich Behandlungen?
• Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein?

Ihre Antworten helfen uns schon bei einer ersten Einschätzung. Dann folgt eine körperliche Untersuchung, bei der wir den Körper gründlich untersuchen und abtasten. So lassen sich Veränderungen aufspüren. Zudem hören wir das Herz und die Lunge ab.

Amyloidose: Weitere Untersuchungen

Beim Verdacht auf eine Amyloidose folgen weitere Untersuchungen, um das abgelagerte Amyloid im Gewebe nachzuweisen:

• Gewebeprobe (Biopsie): Wir entnehmen das Gewebe in der Regel aus dem Bauchfett oder der Enddarmschleimhaut. Seltener gewinnen wir die Gewebeprobe aufgrund der möglichen Risiken aus dem Organ, in dem wir die Eiweissablagerungen vermuten (z. B. Herz, Niere). In manchen Fällen ist zusätzlich eine Knochenmarksbiopsie notwendig.

Wichtig für die Diagnose ist aber nicht nur der reine Nachweis der Amyloide, sondern auch die Bestimmung des Amyloidose-Typs. Wir müssen wissen, welche Art von Eiweiss sich abgelagert hat. Denn danach richtet sich die Behandlung. Folgende weitere Untersuchungen kommen zum Beispiel zum Einsatz:

• Urinuntersuchung, B. Bestimmung der Eiweissmenge im Urin, Verhältnis von Albumin/Kreatinin
• Blutuntersuchung, z. B. Blutbild, Elektrolyte, Leberwerte wie alkalische Phosphatase und Gamma-GT, Immunglobuline
• Immunhistochemische Untersuchungen: Wir färben das entnommene Gewebe mit dem Farbstoff Kongorot an und untersuchen es anschliessend. Das Amyloid bindet das Kongorot. Unter polarisiertem Licht leuchten die Ablagerungen dann grünlich.
• Gentest, etwa beim Verdacht auf familiäre ATTR-Amyloidose
• Ultraschalluntersuchung (Sonografie)
• Röntgenuntersuchung
• Elektrokardiografie (EKG) und Herzultraschall (Echokardiografie)
• Computertomografie (CT)
• Magnetresonanztomografie (MRT = Kernspintomografie)
• Lungenfunktionsprüfung, z. B. Spirometrie
• Endoskopie
• Elektromyografie (EMG) – ein Test, um die Muskelfunktion zu überprüfen
• Elektroneurografie (ENG) – sie zeigt, wie gut die Nerven funktionieren
• Skelettszintigrafie – ein nuklearmedizinisches Verfahren, mit dem sich eine erhöhte Stoffwechselaktivität nachweisen lässt

Amyloidose: Vorbeugen, Früherkennung, Prognose

Amyloidosen können viele verschiedene Ursachen haben. Sie reichen von chronischen Entzündungen über Erkrankungen des Knochenmarks oder der Lymphdrüsen bis hin zu veränderten Genen.

Lassen Sie Grunderkrankungen wie das familiäre Mittelmeerfieber, ein Plasmazellmyelom, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und die rheumatoide Arthritis konsequent und ausreichend behandeln. So können Sie der Amyloidose bis zu einem gewissen Mass vorbeugen. Auf die Gene haben Sie dagegen keinen Einfluss und ein Schutz vor der Amyloidose ist in diesem Fall nicht möglich. Für einige Formen der Amyloidose gibt es Medikamente, um der Bildung weiterer Eiweissablagerungen vorzubeugen.

Auch spezielle Massnahmen zur Früherkennung einer Amyloidose in der Arztpraxis sind nicht bekannt. Aufgrund der uncharakteristischen Symptome erhalten viele Patienten und Patientinnen die Diagnose erst spät, und zwar Jahre nach dem Beginn der ersten Beschwerden. Daher gilt: Suchen Sie immer Ihren Arzt oder Ihre Ärztin auf, wenn Sie Symptome verspüren, die Sie nicht einordnen können.

Verlauf und Prognose bei Amyloidose

Eine Amyloidose ist eine sehr schwere Erkrankung. Der Verlauf und die Prognose bei Amyloidosen lassen sich jedoch nicht allgemein vorhersagen. Sie sind individuell verschieden und hängen auch vom Typ der Amyloidose ab. Manche Formen der Erkrankung ziehen mehrere Organe in Mitleidenschaft – Herz, Leber, Lunge, Niere, Magen-Darm-Trakt oder das Nervensystem. In der Regel verschlechtert sich die Amyloidose schrittweise innerhalb weniger Jahre, weil die Organe immer stärker ihre Funktion einbüssen. Sie ist derzeit nicht heilbar.

Manchmal steht die Amyloidose im Zusammenhang mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen. Durch die richtige und ausreichende Therapie der Grunderkrankung lässt sich die Amyloidose oft bremsen.

Amyloidose: Behandlung bedeutet Erkrankung bremsen

Die Behandlung der Amyloidose gehört in unsere Hände, da wir viel Erfahrung mit der Therapie mitbringen. Wir arbeiten eng mit verschiedenen Fachrichtungen zusammen. Dazu gehören zum Beispiel Spezialisten und Spezialistinnen aus der Kardiologie, der Nephrologie, der Gastroentrologie, Hämatologie oder Neurologie. Wir besprechen interdisziplinär jeden Fall individuell und planen die Behandlung gemeinsam.

Eine Amyloidose ist nicht heilbar. Daher zielt die Behandlung darauf ab, die Beschwerden zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu bremsen. Wir wollen die Lebenszeit verlängern und möglichst lange eine gute Lebensqualität aufrechterhalten.